Çevrimdışı

Baş dönmesi aslında toplumda oldukça sık rastlanan ve son zamanlarda giderek daha çok gündeme gelen bir belirtidir. Baş dönmesi aslında var olmayan bir hareket ilüzyonu olarak da tanımlanabilir. Örneğin bir odada başı dönen bir kimse etraftaki duvarların kendisi etrafında döndüğü ya da kendi kendinin etrafında döndüğü hissine kapılmaktadır. 'Vertigo' aslında latince 'vertere' yani 'dönmek fiilinden gelen ve Türkçesi tam olarak 'baş dönmesi' anlamına gelen bir sözcüktür. Buna karşın son yıllarda hastalar arasında bir hastalık ismi gibi algılanmakta ve bu şekilde ifade edilmektedir. Önemli olan baş dönmesi ya da moda deyimiyle vertigonun ardında ne olduğudur.

Bizler dengemizi çok karmaşık bir mekanizma ile sağlamaktayız. Bu karmaşık mekanizma içerisinde temel olarak iç kulak, göz, tendonlardan kaynaklanan derin duyu, beyincik ve beyin rol oynamaktadır. Bu karmaşık mekanizmanın herhangi bir ayağındaki bir sorun karşımıza baş dönmesi olarak gelebilmektedir.

Baş dönmesi altta yatan hastalığa bağlı olarak temelde KBB, Nöroloji, Beyin Cerrahisi ve Dahiliye branşlarının ilgi alanında olabilir. Bu sebeple bu branşlardan birisine başvuran bir hasta için diğerlerinden konsültasyon istenmesi gerekebilir.

Bu yazıda KBB'nin ilgi alanına giren en sık karşılaştığımız 3 baş dönmesi nedeni olan kristal kayması (Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo), Meniere ve Vestinüler Nörinit hastalıklarına değineceğim. Ancak öncelikle bu hastalıkları daha iyi anlayabilmemiz için iç kulağa bir göz atalım.

Son derece karmaşık bir anatomisi olan ancak bu anatomisiyle aynı zamanda hayranlık uyandıran iç kulak 3 adet yarım daire kanalı ve salyangozdan oluşmaktadır. İç kulağın iki temel görevi işitme ve denge işlevidir. Dış kulak yolundan geçip kulak zarını titreştiren ses enerjisi ilkokuldan da hatırlayacağınız üzere çekiç-örs-üzengi kemikçiklerini titreştirir. Üzengi iç kulak ile bağlantı halinde olan bir kemikçiktir ve söz konusu enerji iç kulakta salyangozda dönüştürülerek koklear sinir adı verilen bir sinirle merkezi sinir sistemine aktarılır. Böylece işitiriz. Anatomik olarak labirent olarak adlandırılan bir yapı içinde sodyum tuzundan zengin perilenf ve potasyum tuzundan zengin endolenf adlı sıvılar normal koşullarda birbirine karışmadan iç kulakta dolaşmaktadır. İç kulağın denge fonksiyonundaki rolü üst merkezlere yatay, dikey ve açısal hareketlere dair veri yollamaktır. Bunu da utrikül, sakkül adlı yapılar ve yarım daire kanalları aracılığı ile yapar. Bu şekilde elde edilen veriler vestibüler sinir olarak adlandırılan bir sinirle üst merkezlere iletilir.

Kristal Kayması
Tıp dilinde 'Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo-BPPV' olarak da adlandırılan bu hastalık, KBB'yi ilgilendiren baş dönmesi nedenleri arasında en sık rastlanılanıdır.

Normal koşulda hepimizin kulağında kristaller vardır. Bu kristaller utrikül ve sakkül dediğimiz yapılarda tüylü hücrelerin üzerindeki bir jel tabakasının içinde yer alırken yarım daire kanalları içinde yer almazlar. Bir şekilde bu kristaller yarım daire kanallarına kaçarsa hastada baş dönmesi meydana gelir. Tipik olarak bu baş dönmesi yatakta sağa ya da sola dönerken, mutfakta raftan bir şey almaya çalışırken ya da merdivende ortaya çıkar. Saniyeler kadar kısa sürer, çok şiddetli olabilir, bulantı-kusma eşlik edebilir. Arkasından İngilizce 'dizziness' olarak ifade edilen bir 'sersemlik hissi' ortaya çıkabilir. İşitme kaybı ya da kulakta çınlama olmaz. Bu kristallerin en sık arka yarım daire kanalına kaçtığı bilinmektedir. Bu hastalığın neden ortaya çıktığına gelince bilinen sebepleri arasında kafaya alınan darbeler, uzamış yatak istirahati, geçirilmiş bazı kulak ameliyatları sayılabilir. Yine vestibüler nörinit adı verilen ve birazdan değineceğim bir hastalık sonrası da Kristal Kayması sıklığının arttığı bildirilmiştir. Ancak hastalar sorgulandığında çoğu zaman yukarıda değinilen nedenlere rastlanmamaktadır.

Kristal Kayması Hastalığı'nın tanısında öykü çok önemlidir. Bu hastalıktan şüphelenildiğinde 'Dix-Hallpike' manevrası denilen bir manevrayla tanı konmaktadır. Bu manevrada hasta omuz seviyesinden itibaren başı arkaya boşluğa sarkacak şekilde yatırılır, başı 45 derece sağa çevrilir, sağ kulakta kristal kaymışsa hastada baş dönmesi, mide buılantısı, nistagmus adı verilen istemsiz göz hareketleri bazen de bulantı-kusma ortaya çıkabilir. Bu işlem sol kulak için de baş bu defa sol tarafa 45 derece yatırılarak tekrar edilir. Bu manevrayla tanı koyulunca tedavide 'Epley' manevrası olarak adlandırılan bir manevrayla yer çekiminden yararlanılarak kristaller yerine oturtulur ve hasta böylece tedavi edilmiş olur. Bir tek tedavi manevrasının bile etkinliği çok yüksektir. Hastalık nüks ederse 3 manevrayla %95 üzeri başarı bildirilmiştir. Çok daha nadir olarak yan yarım daire kanallarına kaçan kristallerin tanı ve tedavisinde burada ayrıntısına girmeyeceğim 'Roll' ve 'BBQ' manevraları uygulanabilmektedir.

Epley tedavi manevrası sonrası hastaya bazı tavsiyelerde bulunulur. Hastaya iki gece sırtının arkasına birden fazla yastık koyup sanki bir şezlongtaymış gibi oturur pozisyona yakın uyuması, 3. geceden itibaren sorun olan kulağının karşı tarafındaki omzu üzerine dönüp (örneğin sağ kulak hastaysa sol omzunun üzerine dönerek) 7 gece boyunca yan yatması önerilir. Onuncu geceden itibaren hasta normal yaşamına geri dönebilir.

Kristal kayması tedavisinde ilaç tedavisinin rolü yoktur. Nadiren tanı-tedavi manevralarında hasta aşırı bulantı-kusma yaşarsa bulantı kesici ilaçlardan yararlanılabilir.

Meniere Hastalığı
Meniere Hastalığı, Fransız Prosper Meniere tarafından tarif edilen, ataklar halinde ortaya çıkan, kulakta çınlama, uğultu, dolgunluk hissi, işitme kaybı ve baş dönmesi ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Bu belirtiler 20 dakika ile 24 saat arası sürebilir. Hastada atak sırasında bulantı kusma görülebilir. İşitme kaybı ilk ataklarda geçicidir, tipik olarak pes tonları yani kalın sesleri içerir ve atak sonrası işitme normale döner. Ancak atak sayısı arttıkça kalıcı işitme kayıpları da görülebilir. Bazı hastalarda bilinç kaybı olmadan düşmeler ortaya çıkabilir. Meniere yaklaşık hastaların üçte birinde çift taraflı olabilmektedir.

Meniere'in kesin nedeni bilinmemektedir. İç kulakta bir 'şişme' olduğu düşünülmekte, bu şişmenin normalde birbirine karışmaması gereken farklı tuzlar içeren endolenf ve perilenf sıvılarının birbirine bir şekilde karışmasıyla, endolenf sıvısının emilimindeki bir bozuklukla ortaya çıkabileceği düşünülmektedir.

Tanıda en önemli unsur öyküdür, yani hastanın anlattıklarıdır. İşitme ve denge testlerinden yararlanılabilir. Tedavi iki bağlamda değerlendirilebilir: Atak tedavisi ve önleyici tedavi. Atak tedavisinde hastanın bulantı kusması da varsa hastaneye yatırılıp serum tedavisi, damardan diazepam ve difenhidramin tedavileri verilebilir. Atak sonrası ise önleyici tedaviler verilir. Meniere üzerine pek çok araştırma yapılmış, pek çok önleyici tedavi denenmiştir. Burada yaygın kabul görmüş, benim de izlediğim basamak tedavisinden söz edilecektir. Tedavide ilk basamak yaşam biçimi değişiklikleridir. Hastaya tuzsuz yemesi, sigara içiyorsa sigarayı bırakması, şarap, bira gibi fermante içkiler içmemesi, stresten uzak durması önerilir. İlaç tedavisinde öncelikle çok yaygın kullanılan ajan betahistindir. Son zamanlarda yüksek doz betahistinle iyi sonuçlar bildirilmektedir. Yine iç kulaktaki bozulduğu düşünülen tuz dengesini sağlamak için asetazolamid isimli idrar sökücü ilaçlardan yararlanılabilir. Bu ilaç potasyum tuzunun azalmasına yol açabilir, bu sebeple hasta bu ilacı alırken kayısı, patates ve muz gibi potasyumdan zengin yiyecekler tüketmeli, ellerinde ayaklarında karıncalanma uyuşma olursa doktoruna haber vermelidir.

Bu tedavilere rağmen ataklar kontrol altına alınamadıysa kulak enjeksiyonu tedavisi gündeme gelebilir. Burada işitmesi bozulmamış bir hastada öncelikle orta kulağa kortizon enjeksiyonları uygulanmaktır. Birçok rejim tarif edilmiştir. Benim uyguladığım klasik rejim, haftada iki kez olmak üzere toplam 6 kez kortizon enjeksiyonudur. Bu işlem muayenehane ortamında lokal anestezi ile yapılabilir. Önce kulağa uyuşturucu bir krem uygulanabilir. Ardından incecik bir iğne yardımıyla mikroskop altında kulak zarını geçerek hasta kulağa kortizon enjekte edilir. Baş karşı tarafa çevrilmiş durumda hasta 20 dakika kadar bekletilir. Burada amaç kortizonun orta kulaktan emilim yoluyla iç kulağa geçişini sağlamaktır.

Atakları hala kontrol altına alınamamış, kalıcı işitme kaybı olan olgularda ise orta kulağa az önce tarif edilen yöntemle gentamisin enjeksiyonları yapılabilir. Gentamisin özellikle denge siniri üzerine toksik bir antibiyotiktir. Bu şekilde hasta kulaktaki denge hücreleri 'susturulmaya' çalışılır.

İlaç tedavilerinden yarar görmeyen hastalarda cerrahi tedaviler uygulanabilir. Burada işitmeyi koruyan ya da korumayan cerrahilerden söz edebiliriz. Endolenfatik kese cerrahisinde iç kulağın şişmesini önelemek için endolenfatik kese denen bir yapının etrafı genişletilir, böylece kese rahatlatılır. Ancak bu cerrahinin başarısı kabaca üçte iki civarında kalmaktadır. Vestibüler nörektomi adı verilen işitmeyi koruyan diğer bir ameliyatta ise çok incelikli bir cerrahi ile denge siniri kesilir. Hasta ameliyat sonrası adaptasyon olana kadar ciddi dengesizlik ve bulantı-kusmalar yaşayabilir ancak nekahat dönemi bitince çok yüksek bir başarıyla Meniere'den kurtulmuş olur. Bu ameliyat beyin ve kulağın kavşak noktasında gerçekleştirilir, denge sinirinin komşuları işitme ve yüz sinirleridir. Dolayısı ile özel bir eğitim ve konsantrasyon gerektiren, riskli ameliyatlardır. Labirentektomi denilen ameliyatta ise kulak bir nevi 'iptal' edilmekte, yani hasta kulağın işitme ve denge işlevi bu ameliyatla sonlandırılmakta, vestibüler nörektomide olduğu gibi hasta adaptasyon süreci sonrası sağlam kulağı ile yaşamına devam etmektedir. Bu ameliyat ağrıyan kolun son çare olarak kesilmesi gibidir.

Sonuçta Meniere tedavisinde amaç yaşam biçimi değişiklikleri ve ilaç tedavileriyle hastalığı kontrol altında tutabilmektedir. Oldukça az sayıda hastada cerrahi tedaviye gereksinim olmaktadır.

Vestibüler Nörinit
Denge sinirinin iltihabı hastalığıdır. Burada virüsler suçlanmaktadır. Hasta 1 hafta-10 gün kadar önce viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş olabilir. Belirtileri aniden ortaya çıkan şiddetli bulantı, kusma ve baş dönmesidir. Bu kadar ağır şikayeti olan bir hasta hastaneye yatırılır, serum tedavisi başlanır, baş dönmesi, bulantı kusma giderici olarak diazepam ve difenhidramin gibi ilaçlar damardan verilebilir. Şikayetler günler sürebilir. Hastanın şikayetleri kontrol altına alındığında hap şeklindeki ilaçlarla evine taburcu edilebilir. Tipik hastalıkta hastanın işitmesi etkilenmez. Nöroloji konsültasyonu ile beyin-beyincikle ilgili bir hadise olmadığının doğrulanması gerekebilir.