Çevrimdışı

Hepatit B Tedavisi
Daha öncede söylediğimiz gibi hepatit B virüsü ile karşılaşmış insanların %90'ı interferon tedavisi almadan veya herhangi bir zarara uğramadan bu virüsten kurtulabilir. Ancak ne yazık ki %5 ile %10'u bunu başaramaz. Bu gruptakilerin bir kısmı daha önce tanımladığımız gibi taşıyıcı olurlarken bir kısmı da "kronik hepatit B" hastası olurlar.


Tedaviden önce doktorunuz kanınızda hepatit virüsünün varlığını ve karaciğerinizdeki hasarın derecesini kontrol edecektir. Daha önce de söylediğimiz gibi, eğer karaciğeriniz çok hasta ise interferon sizi iyileştireceğine daha da kötüleştirir. Doktorunuz kanınızdaki virüsün miktarına HBV DNA tayini adı verilen bir testle bakarak interferon tedavisinden yarar görüp, görmeyeceğinize, görecekseniz ne kadar göreceğinize karar verir. Virüs düzeyi düşük olan insanlar virüs düzeyi yüksek olanlara göre interferon tedavisinden daha fazla yarar sağlar. Tedavi öncesi ve gerekirse tedavi sonrasında yapılacak karaciğer biyopsileri de tanı ve tedavi için yol göstericidir.

Kronik hepatit B tedavisi boyunca 6 veya 12 ay boyunca haftada üç kere interferon iğneleri vurulursunuz. Ne kadar süre önce virüsle infekte olduğunuz tedaviye cevap verme olasılığınızı etkileyen bir faktördür. Ancak yine de hangi hastaların interferon tedavisine yanıt vereceğini söylemek güçtür. Tedavi edilen kronik hepatit B hastalarının yaklaşık yarısı tedaviden yarar görür. Tedaviyle kandaki virüs miktarı düşecek, karaciğer hasarı azalacak ve hastalığın semptomları gerileyecektir. Yapılan klinik çalışmalarda interferon tedavisi alan hastaların %45'inin kanının zaman içerisinde tamamen virüsten temizlendiği görülmüştür. Tedavi esnasında doktorunuz hastalığınızın seyrini kontrol etmek için sık aralıklarla ALT seviyelerinizi takip edecektir. Ayrıca HBe Ag veya HBV DNA seviyelerinizi de kontrol ederek kanınızda hala aktif olarak çoğalan virüs olup olmadığını, varsa da hangi düzeyde olduğunu tesbit edecektir.


İnterferon etkilerinden biri de bağışıklık sistemini harekete geçirerek vücudun infekte hücrelere saldırısını artırmaktır. Bu nedenle bazen interferon kullanımınız sırasında kendinizi interferondan önceki halinizden daha kötü hissedebilirsiniz. Bu duruma biz "alevlenme" diyoruz. Bu iyiye işarat olabilir çünkü genelde interferon tedavisine tedavi sonunda yanıt veren hastalarda bu görülmektedir.
Kanınızın virüsten tamamen temizlenmesi çok zaman alabilir.

Sonuç olarak, HBsAG testiniz tedaviden haftalar veya yıllar sonra bile hala pozitif olabilir. Bazı insanlar sonsuza dek virüsten kurtulurken, bazıları ne yazık ki ilacın virüsü kandan tam olarak yok edememesi nedeniyle tekrar hastalanırlar. Biz buna "relaps" diyoruz. Eğer hastalığınız relaps olmuşsa doktorunuz size ya yeni bir interferon tedavisi ya da daha değişik bir tedavi önerecektir.
Unutmayın, virüs kanınızdan tamamen temizlenmiş olsa bile karaciğerinizin eski haline gelmesi uzun zaman alabilir.

Diğer tedavi yöntemleri: Yakın zamana kadar tedavide tek seçenek İnterferon idi. Son yıllarda kullanım alanına giren "Lamuvidine" etken maddesini taşıyan ilaç bu alanda yeni bir ümit kaynağı olmuştur. Günde tek tablet olarak alınan ve önemli yan etkileri olmayan bu ilaçla alınan sonuçlar en az interferon tedavisi ile elde edilenler düzeyindedir. Tek sorun tedaviden sonra nüks görülme ihtimalinin daha yüksek olmasıdır.


Soru ve Cevaplarla Hepatit B

B tipi hepatite yol açan virüsün özellikleri nelerdir?
B tipi hepatite doğal konağı insan olan, DNA'ya sahip bir virüs olan Hepatit B Virüsü (HBV) yol açmaktadır. Virüs çift sarmallı, sirküler DNA ve DNA polimeraz enzimi içeren çekirdek ve dış bir protein kılıfından oluşmaktadır. Çekirdekte virüsün enfeksiyöz olmasını sağlayan yapılar (Hepatit B core antijeni - HBcAg / Hepatit B e antijeni - HBeAg) bulunurken, dış tarafındaki protein kılıf virüsün antijenik özelliklerini sağlayan maddeler (Hepatit B surface -yüzey- antijeni-HBsAg) bulunmaktadır. Burada antijen kavramını da açıklamakta yarar var. Antijenler vücuda yabancı olan ve organizmada kendilerine reaksiyon olarak bağışık yanıt oluşturabilen maddelerdir. Bakteri veya virüs gibi mikropların belirli bölümleri antijen özelliğine sahip olabildiği gibi büyük molekül ağırlıklı proteinler de antijen yapısında olabilirler.
HBV diğer virüslerde olduğu gibi yalnız hücre içinde barınabilen ve çoğalabilen mikroorganizmalardır. Herhangi bir yolla vücuda giren HBV karaciğer hücreleri (hepatosit) içine girer ve sonuçta vücudun savunma sistemini harekete geçirerek bu hücrelerin ölümüne kadar gidebilecek bir bağışıklık yanıtını başlatır.


HBV dış ortamda ne kadar süre ile canlı kalabilir?
HBV dış ortama oldukça dayanıklıdır. HBV ile bulaşık iğne uçları, cerrahi ve diş tedavi aletleri üzerinde aylarca canlılığını devam ettirirler. Bunların temizliği yeterince yapılmaz ise bulaşmada rol oynarlar.


HBV nasıl bulaşır?
HBV ile bulaşık kan, semen, vajinal salgılar ve tükrük ile temas sonucu bulaşma olmaktadır.
En sık bulaşma yolu kan yolu iledir. Virüs kan yoluyla sıklıkla parenteral (damar yolu) veya perkütan (deri yolu) olarak bulaşır. HBV bulunan kanın transfüzyonu ile virüs bulaşmaktadır. Bugün tüm nakil yapılacak kanlar hepatit B yönünden tarandığı için bu yol ile bulaşma çok nadir olabilmektedir. Bütünlüğü bozulmuş deriye bulaşan HBV ile bulaşık kan ve vücut sıvıları veya HBV ile bulaşık enjektör, kesici aletlerin deriye batması sonucunda bulaşma olmaktadır. HBV ile bulaşık enjektörün kaza ile deriye batması sonucunda HBV'nün geçerek, hastalık oluşturma riski %20-30 sıklığındadır.
HBV'nün diğer bulaşma yolu cinsel yoldur. B tipi hepatit cinsel yol ile bulaşan hastalıklar arasındadır. Bu yüzden eşlerinde HBV taşıyıcılığı olan kişilerin eşleri mutlaka aşılanmalıdır. Aşı sonrası bağışıklık oluşana kadar kondom kullanarak korunmalıdırlar.
HBV anneden çocuğa hamilelik sırasında değil, doğum sırasında bulaşmaktadır. Bu geçiş yoluna da vertikal yol denmektedir.
Ülkemiz için belki de en önemli geçiş yolu bilinen geçiş yolları dışında kalan ve HBV taşıyıcısı bulunan ev halkını ilgilendiren horizontal bulaşma dediğimiz yoldur. Özellikle bu geçiş yolu çocukları ilgilendirmektedir. Bulaşmadan ortak kullanılan ev içi eşyalar (havlu, traş bıçağı, biberon, çatal-kaşık, oyuncaklar,vb.) ve taşıyıcıların tükrüklerinin göz veya ağız mukozasına bulaşması sorumlu tutulmaktadır.
Diğer nadir bulaşma yolları dövme, akupunktur ve temizliği iyi yapılmayan aletlerle kulak deldirmedir. Ülkemizde özellikle son yıllarda, yaz aylarında çok sık uygulaması olan toplu sünnetlerde de kullanılan alet ve bistrülerin temizliğine azami ölçüde dikkat edilmesi unutulmamalıdır.


Doğal seyir çocuklarda da aynı şekilde mi seyretmektedir?
B tipi hepatit edinilme yaşı ne kadar küçük ise kronikleşmede o kadar fazla olmaktadır. Annede aktif bir şekilde bulunan HBV enfeksiyonu yenidoğana doğum sırasında geçtiği takdirde çocukların %70-90'ı enfekte olmakta ve bu olguların %90'ında maalesef kronik hepatit gelişmektedir. Bu amaçla annesinde B tipi hepatit bulunan bebeklere doğar doğmaz aşı ve immunoglobulin uygulanır. Bugün artık ülkemizde HBV aşıları rutin aşı programına alınmıştır. Yaş ilerledikçe bu kronikleşme oranı azalarak yetişkin yaş grubunda %5-10'lara kadar inmektedir.


Gebelik döneminde ortaya çıkan sarılıklar da neden her zaman viral hepatitler değildir. Ülkemiz koşullarında öncelikle viral hepatitler gebelerde sarılığa yol açmaktadır. Bununla birlikte gebelerde sarılık ortaya çıktığında akut karaciğer yağlanması, tekrarlayıcı kolestaz, safra kesesi taşları, gebeliğe bağlı toksemiler ve daha önceden var olan kronikleşmiş hepatitler de sarılık nedeni olarak düşünülmesi gereken hastalık veya durumlardır.
Gebelerde A, B ve C tipi akut viral hepatitlerin seyri ve fulminan hepatit gibi çoğunlukla ölümle sonlanan bir komplikasyonun gelişme riski gebe olmayanlardaki gibidir. Fakat ülkemizdeki akut viral hepatitlerin az bir kısmından sorumlu olan E tipi akut viral hepatitte fulminan hepatit gebeliğin son 3. ayında gebelerin %20'sinde ortaya çıkmakta ve bu olguların büyük çoğunluğu kaybedilmektedir.

Gebelik sırasında geçirilen akut viral hepatitler anne adaylarını endişelendirmemelidir. Çünkü bu virüsler genellikle uterus içindeki fetüste hastalık oluşturmamakta, bebekte gelişme bozuklukları ve anomalilere yol açmamaktadır. Anne adayı B veya C tipi hepatit etkenlerinin taşıyıcısı veya bu hastalıkları gebelik sırasında akut olarak geçiriyorlarsa bulaşma genellikle doğum sırasında veya doğumdan sonra virüsle bulaşık annenin kanı veya vajinal salgıları ile temas sonucunda etken çocuğa geçebilmektedir.



Hepatit B virüsünü ortaya çıkartan laboratuvar yöntemleri nelerdir?

Laboratuvar testlerini basitçe iki bölümde inceleyebiliriz. İlk olarak sadece HBV'ne özgül olmayan, diğer viral hepatit virüslerine bağlı enfeksiyonlarda da karaciğerdeki hasarı yansıtan karaciğer fonksiyon testleridir. Karaciğer fonksiyon testleri AST (SGOT), ALT (SGPT), bilirubinler, proteinler, alkali fosfataz, gama-glutamil transferaz (GGT) ve protrombin zamanı gibi testlerdir. Akut viral hepatit tablosunda AST ve ALT düzeyleri normal değerlerinin yaklaşık 10 katı veya daha fazla yükselir (>400 Ü/L). Bilirubinler artar. Kronik hepatitlerde AST ve ALT normal değerlerinin üzerindedir, fakat akut viral hepatitlerde olduğu gibi çok yüksek değerlerde değildir. Protrombin değeri düşme eğilimindedir. Sağlıklı taşıyıcılarda bu testlerin hepsi normaldir. Siroz gelişenlerde ise AST, ALT ve bilirubinler genellikle normaldir. Albumin düşmeye başlar ve globulin yükselmeye başlar. Protrombin zamanı da belirgin bir şekilde düşmüştür.
Mevcut viral hepatitin tipini belirlemek için özgül serolojik testler kullanılmaktadır. Bu testler ile hepatitin tipini,akut veya kronik olduğunu ortaya çıkartabiliriz.




Hastalığa özgül serolojik testler nelerdir?

Hepatit B enfeksiyonunun değişik klinik görünümleri boyunca hastanın kanında HBV'ne özgü antijenler ve buna karşı oluşmuş değişik antikorlar bulunabilir. Bu antijen ve antikorlara serolojik göstergeler denilmektedir. Antijenlerin vücuda yabancı olan ve organizmada kendilerine reaksiyon olarak bağışık yanıt oluşturabilen maddeler olduğunu daha önceki bölümde anlatılmıştık. Antikorlar ise yabancı antijenlere karşı oluşan ve onlarla özgül olarak birleşerek zararlarını ortadan kaldıran maddelerdir.
HBV'nün üç major antijeni vardır:
· HBsAg - Hepatit B surface (yüzey) antijeni
· HBeAg - Hepatit B e antijeni
· HBcAg - Hepatit B c (core-çekirdek) antijeni. Kanda bulunmaz, karaciğer hücrelerinde bulunur.
HBV'nün üç major antikoru vardır:
· Anti-HBs - Hepatit B yüzey antijenine karşı oluşmuş antikor
· Anti-HBe - Hepatit B e antijenine karşı oluşmuş antikor
· Anti-HBc - Hepatit B c antijenine karşı oluşmuş antikor. Akut dönemde oluşmuş ise
Anti-HBc-IgM , hastalığın akut dönemi geçtikten sonra ortaya çıkanına ise Anti-HBc-IgG adı verilir.


HBV'ne ait antijen ve antikorların anlamları nedir
HBsAg'i akut enfeksiyon sırasında kanda ilk beliren göstergedir.Virüse maruz kaldıktan sonra yaklaşık 6 hafta içinde kanda saptanabilir ve 4-14 hafta kanda bulunabilir. Tetkiklerde pozitif bulunması iki durumu düşündürmelidir:

1-Hastalığın akut dönemidir.

2-Hastalığı geçirdikten sonra bağışıklık oluşmamıştır (sağlıklı taşıyıcılar, kronik hepatit, siroz, karaciğer kanseri)

Negatif sonucun anlamı:

1-HBV ile temas olmamıştır,

2-Hastalığı geçirdikten sonra bağışıklık oluşmuştur,

Anti-HBs iyileşme döneminde ortaya çıkar. Bağışıklığı yansıtır ve ömür boyu pozitif olarak kalır. Akut enfeksiyon geçirildikten sonra 6 ay içinde HBsAg kandan kaybolmaz ve anti-HBs oluşamaz ise kronikleşmeden şüphelenmek gerekir. Anti-HBs pozitifliği doğal yoldan virüsü almakla veya aşılanma sonucunda elde edilir.
Anti-HBc hastalık sırasında oluşan ilk antikordur. Akut ve kronik tüm olgularda bulunabilir. Anti-HBc - IgG testinin pozitif bulunması kişinin HBV ile temas ettiğini gösterir. Virüs kanda temizlendikten sonra, bağışıklık oluşsa dahi ömür boyu titresi azalmakla birlikte pozitif olarak kalır. Hastalığı geçirenlerde HBsAg negatif bulunup, anti-HBs'nin de pozitif bulunduğu olgularda pozitif bulunması sonucu endişe edilmemelidir. Beklenen bir olaydır. Eğer testler sonucunda anti-HBc-IgG negatif olarak bulunursa kişinin virüsle hiç karşılaşmadığını ve HBsAg negatif, anti-HBs pozitif ise kişinin aşılandığını düşündürmelidir.
HBeAg akut dönemde HBsAg'den sonra ortaya çıkar ve HBsAg'nin temizlenmesinden önce kandan temizlenir. Kanda bulunması virüsün aktif olarak çoğaldığını ve yüksek derecede enfektiviteyi yansıtır. Akut dönemde yaklaşık 10 hafta kadar kanda kalır, kaybolmaması kronikleşmeyi düşündürmelidir. Anti-HBe'nin belirmesi ise enfektivitenin gerilediğini ve virüsün çoğalmasının durduğunu düşündürmelidir.



Kronik hepatitler genellikle çok sessiz seyirli olup olguların az bir bölümünde çabuk yorulma ve halsizlik gibi yakınmalara yol açmaktadır. Olgular genellikle ancak siroz geliştiğinde (halsizlik, avuç içlerinde kızarıklık, karında şişme, alt ekstremitelerde ödem, vb.) hekime başvurmaktadırlar. Bu özellikleri ile kronik hepatitler çok sinsi hastalıklardır. Kronik hepatit olguları çoğunlukla rastlantısal olarak tanınmaktadır. Hastalar kan verme sonucunda yapılan taramada taşıyıcı olduğunu öğrenmekte ya da rutin kan kontrolleri sırasında karaciğer enzimleri yüksek bulunarak yapılan araştırmalarda kronik hepatit tanısı almaktadırlar.
B tipi kronik hepatitlerde karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, HBsAg (+), HBeAg (+ / -) ve HBV-DNA (+)'liği mevcuttur. Kesin tanı karaciğer iğne biyopsisi ile koyulmaktadır. Karaciğer biyopsisi oldukça basit bir işlemdir. İsminden korkularak yaptırmaktan kaçınılmamalıdır. Biz genellikle hastayı yatırmaya gerek duymadan, sabah biyopsisini yaparak akşama kadar hastaları izledikten sonra eğer kanama gibi bir komplikasyon gelişmemiş ise hastaları akşama taburcu etmekteyiz. Alınan karaciğer parçası patoloji laboratuvarı tarafından incelenerek kronik hepatit tanısı daha kesin koyulabilmektedir.


Hastalık kendi kendini sınırlayıcıdır. Tedavideki ana amacımız destek tedavisidir. Destek tedavisinin başında da karaciğer fonksiyon testleri normale dönene kadar yatak istirahati gelir. Yatak istirahatinin yanısıra hastaya yüksek kalorili diet alması önerilir. Ayrıca bu dönemde karaciğere zarar verebilecek ilaçların ve alkolün alınmasından mutlak bir şekilde kaçınmalıdır.
Akut viral hepatit döneminde en fazla korkulan tablo olguların %0.1-1'inde sonu genellikle ölümle sonlanan fulminan hepatit tablosudur. Bir akut hepatitin seyrinde hastanın bilincinde değişikliklerin ortaya çıkması, uykuya meyil, protrombin zamanında uzama, sarılığın derinliğinde artma ve kan şekerinde düşmeler fulminan hepatit konusunda bizleri uyarmalıdır. Anabilim dalımızda prensip olarak tüm akut viral hepatitleri yatırarak takip etmekteyiz.


Kronikleşen B tipi hepatitin tedavisi nasıldır?
Yetişkinlerde B tipi hepatitlerin %5-10'unun kronikleştiğini, kronikleşen olgulardan da kronik aktif hepatit gelişenlerin %50'lik bir bölümünün 5-10 yıl içinde siroza dönüştüğünü belirtmiştik. Kronik hepatitlerin tedavisinde ana amacımız siroza dönüşme riski yüksek olan kronik hepatitleri saptayarak tedavi etmektir. Bugün için elimizde B tipi kronik hepatitlerin tedavisinde etkinliği gösterilmiş "İnterferon" ve “Lamivudin” adını verdiğimiz iki antiviral ilaç bulunmaktadır. Bu tedavilerin maalesef iki büyük olumsuz tarafı vardır. Bunlar yüksek tedavi maliyeti ve olguların hepsinde iyileşme sağlayamamalarıdır. Yaklaşık olarak tedavi edilen olguların %30-40'ında olumlu yanıt alınmaktadır.
Kronik hepatit tedavisi için bugün birçok yeni ilaçla çalışmalar yapılmakta olup, önümüzdeki yıllarda etkinlikleri daha yüksek olan ilaçlar kullanıma girecektir.

B tipi hepatitten korunma mümkünmüdür?
Nadiren istenmiyen sonuçlara neden olabilen B tipi viral hepatitlerin aşı ile önlenebilir olması çok sevindiricidir. Önceki yıllarda kullanımda olan insan plazmasından elde edilen aşılardan HIV gibi değişik etkenlerin bulaşabileceği kuşkusuyla korkulmaktaydı. Bugün artık genetik mühendisliğinin bir başarısı olarak rekombinant yöntemlerle elde edilen, oldukça güvenilir hepatit B aşıları kullanımdadır. Memeli hücreleri veya mayalardan elde edilen aşılar enfeksiyon oluşturmayan HBsAg içermektedir. Aşılama sonucu B tipi hepatit riski bulunmamaktadır. Aşılama sonucunda aşılananların %90'ından fazlasında koruyuculuk oluşmaktadır.


Hepatit B aşıları ile kimler aşılanmalıdır?
Hepatit B aşılarının taşıyıcıların orta (%2-7) ve yüksek (%8-20) derecede bulunduğu bölgelerde yenidoğanlara rutin olarak uygulanması önerilmektedir. Ülkemizde değişik bölgelerde farklar bulunmakla birlikte taşıyıcılık oranı yaklaşık %5-10 arasında değişmektedir. Sevindirici bir durum sağlık bakanlığı hepatit B aşısını rutin aşı programına almış olup, tüm yenidoğanlara uygulanmaya başlanmıştır. Ayrıca hepatit B açısından riskli olan aşağıdaki gruplar öncelikle aşılanmalıdır:
· Taşıyıcı anneden doğan bebekler
· Sağlık çalışanları
· Diş hekimleri
· Ev içinde taşıyıcı bulunan ev halkı
· Sık kan transfüzyonu almak zorunda kalan kan hastaları
· Hayat kadınları
· Sık eş değiştiren heteroseksüeller ve homoseksüeller
· Damar yoluyla ilaç bağımlıları
Bunların dışında arzu eden herkes aşılanabilir.

Taşıyıcı anneden doğan bebeklerin doğum sırasında HBV'nü aldıklarını ve enfeksiyon gelişecek olursa büyük bir oranda kronikleşeceğini söylemiştik. Bunu önlemek için bebek doğar doğmaz mümkün olan en kısa zamanda aşıya başlanmalıdır. Aşıya ilave olarak serum da (hiper immun globulin) uygulanmalıdır. Serumda yüksek miktarlarda HBV'ne karşı oluşmuş antikorlar bulunmaktadır. Aşı ve serum eş zamanlı olarak, farklı bölgelere kas içi yolla yapılmalıdır


Gebelik döneminde aşı yapılması sakıncalımıdır?
Risk altındaki gebelerin aşı yaptırmalarında çocuk açısından herhangi bir risk bulunmamaktadır. Herhangi bir kısıtlama olmamasına karşın genellikle gebeliğin 3.ayından sonra aşı uygulanabilir.


Aşı uygulaması nasıldır?
Bugün için kullanımda olan 5 adet aşı (HBVax II, Genhevac B, Engerix, Hepavax, Euvax) mevcuttur. Hepsi de rekombinan yöntemle hazırlanmıştır. Yan etkileri yok denecek kadar azdır. Başarı oranları aşağı yukarı benzerdir. Aşı uygulaması sonucunda %90-95 olguda koruyucu antikor yanıtı oluşmaktadır. Kişinin fazla kilolu olması, sigara kullanması ve bağışıklık sisteminde her hangi bir nedenden dolayı yetersizlik bulunması (kronik böbrek yetersizliği, AİDS, vb.) sonucunda başarı oranı düşmektedir. Aşılama sonucunda koruyucu antikor yanıtı oluşmayanlarda tekrar benzer şekilde aşılama yapıldığında aşılananların 1/3'ünde yanıt alınır. İkinci aşılamaya karşın yanıtsız kalanlarda yeni bir aşılama yapılmamalıdır. Aşı omuz veya kolun üst tarafındaki kas içine uygulanır.


a)
1.aşı 1.gün
2.aşı 1.ay
3.aşı 6.ay
Kontrol 7.ay

b)
1.aşı 1.gün
2.aşı 1.ay
3.aşı 2.ay
4.aşı. 12.ay
Kontrol 13.ay

İki grup arasında başarı bakımından bir fark bulunmamaktadır. Biz genellikle 1.grubu kullanmaktayız. 1.grupta 3 aşı kullanılmakta olup, daha kısa sürede sonuçlandığı için de kişiler daha iyi uyum göstermektedirler. Aşı uygulaması bittikten bir ay sonra antikor (anti-HBs) yanıtının oluşumu kontrol edilir. Anti-HBs 10 İÜ/ml'nin üzerinde bulunursa koruyucu olarak kabul edilir. Daha düşük titreler aşıya yanıtsızlık olarak kabul edilmelidir. Koruyucu antikor dozajı oluştuktan sonra 3-5 yıl koruyucu olarak kabul edilir. Riskli kişiler aşıdan 3 yıl sonra antikor dozajını kontrol ettirerek gerekirse tek doz aşı yaptırmalıdırlar.