Çevrimdışı

Toplumda % 4-5 gibi önemli bir sıklıkta bulunan genelleşmiş anksiyete bozukluğu (GAB), eşlik eden bedensel belirtiler ve fiziksel bozukluklar nedeniyle genellikle ve öncelikle psikiyatrist dışındaki hekimlere başvururlar. Dünya Sağlık Örgütü'nün Türkiye'yi de kapsayan 15 ülkede yaptığı bir araştırma, genelleşmiş anksiyetenin her toplumda belirgin bir işlevsel yeti yitimine yol açtığını; yani anksiyete yaşayan kişilerin işe devam etme, verimli olabilme gibi alanlarda belirgin zorlanma yaşadıklarını göstermiştir. Dolayısıyla, hastanın başvuru şekli ve önde gelen şikayeti her ne olursa olsun her hekimin GAB' nu tanıyıp tedavi edebilmesi halk sağlığı açısından önem taşımaktadır.

GAB hastaları evhamlı kişilerdir, günlük hayatta karşılaşabilecek küçük şeyleri dahi kafalarına takıp büyütürler. Her durumla ilgili kötü ihtimaller akıllarına gelir ve bunun gerçekleşmesinden korkarlar. Örneğin ne zaman çocuğu evden çıksa kaza geçirebileceğini düşünme, ortada önemli bir sebep yokken sürekli işlerinin bozulmasından korkma, kendisi ya da yakınlarının sağlığı ile ilgili endişeler, randevulara geç kalma ve bunlar gibi düşünceler kişinin hayatını, çalışma kapasitesini etkileyecek düzeyde zihnini meşgul etmektedir.

GAB hastaları hem ruhsal hem de fiziksel anlamda sürekli gergindirler. Gerili bir yay gibi duran bu insanlar bir ses duyduklarında aniden sıçrayabilirler ya da ufak nedenlerle sinirlenip aşırı tepkiler verebilirler. Gece yattıklarında zihinlerini türlü düşünceler istila eder. Bunlardan kurtulup uykuya dalamaz ya da sık sık uyanırlar. Kas gerginliği nedeniyle uykuda diş gıcırdatma ya da çene eklem hastalıkları nedeniyle çene ağrısı görülebilir. Kasları sürekli gerili olduğundan her tarafları ağrır ve kendilerini yorgun hissederler. Yaptıkları işe yoğunlaşmakta zorluk çekerler. Bütün bu nedenlerle iş başarıları düşer, insan ilişkilerinde sorunlar yaşayabilirler.

Anksiyete korkuya benzer bir duygudur. Hastalar bunu "sanki her an kötü bir şey olacak ya da önemli bir haber alacakmış" gibi bir his, nedeni belli olmayan bir sıkıntı olarak ifade ederler, karınlarının üst kısmında bir şeyin çırpındığını hissedebilirler.

GAB olan hastanın yaşadığı kaygı normal bir kaygının çok ötesindedir. Örneğin bir öğrencinin sınavlar için endişe duyması normaldir ama sürekli iyi notlar aldığı halde sınıfta kalmaktan korkması GAB için tipiktir. Bazı hastalar duydukları endişenin aşırı olduğunu ama bunu engelleyemediklerini belirtebilirler. Ancak hastaların pek çoğu yaşadıkları anksiyeteden rahatsız olsalar da kaygılanmakta kendilerinin haklı bulurlar.

GAB, genellikle stresle karşılaşıldığı zamanda kötüleşir. Kişi, yaşadığı stresi belirtilerin gerekçesi olarak öne sürer. Bazı hastalar durumun ne kadar kaygı verici olduğu konusunda oldukça ikna edici olabilir. Doktor, böyle bir durumda, çözümün hastayı kaygılandıran durumu ortadan kaldırmak olarak görüp yanılabilir. Örneğin kardeşleri ile birlikte yürüttüğü işin her an bozulabileceğinden, çeklerin ödenemeyeceğinden endişe eden bir hastanın kardeşleri piyasada genel bir durgunluk oldugunu ama durumlarının hiç de fena olmadığını anlatıyorlardı.

GAB'da anksiyete, yaşanan stresle baş etmeyi daha da güçleştirir. Bir düzeye kadar konsantrasyonu ve motivasyonu arttırıcı etki yapan anksiyete, bir noktadan sonra bunları bozarak başarıyı olumsuz yönde etkiler. Örneğin sınavlar yaklaşınca pek çok öğrenci, sınav anksiyetesiyle daha iyi ve daha yoğun çalışır. Oysa patolojik düzeyde anksiyete yaşayan kişi, adeta paralize olmuş gibi kendisini çaresiz hisseder. GAB'da eşlik eden endişeleri kontrol etmek zordur ve bunlar işlevselliği bozar: oysa günlük hayatta duyulan normal endişeler kontrol edilebilir ya da ertelenebilir. GAB'ndaki endişeleri normal olandan ayıran bir diğer nokta da GAB'da endişelerin daha yaygın, belirgin, sıkıntı verici ve uzun süreli olmasıdır. Kişiyi aşırı endişelendiren şeyler (parasal sorunlar, sağlık, yakınlarının güvenliği, iş başarısı vb) ne kadar fazlaysa tanı koymak o kadar kolaylaşır. Üçüncüsü, günlük hayatta duyulan endişelere yorgunluk, huzursuzluk, irrıtabilite gibi fizik belirtiler eşlik etmez.

Bu hastalar için doktora başvurma nedeni genellikle kas ağrıları, titreme, çarpıntı, terleme, ağız kuruluğu, bulantı, yutma güçlüğü, boğazda yumru hissi, uyuşma, sık idrara çıkma ve ishal gibi fiziksel belirtilerdir. Ayrıca irritabl barsak sendromu (spastik kolon), baş ağrısı, hipertansiyon ve gastrit gibi fiziksel bozukluklar da bu hastalarda sıktır. Bu nedenle hastalar öncelikle pratisyen hekimlere ya da iç hastalıkları, FTR, nöroloji, kardiyoloji gibi branşlara baş vururlar. Eğer asıl altta yatan psikiyatrik bozukluk tanınmazsa yeterli tedavi yapılamaz.

GAB genellikle erken gençlik döneminde başlayan ve dalgalanarak seyreden kronik bir hastalıktır. Kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha sık görülür.

GAB'da noradrenerjik, serotonerjik ve GAB'da noradrenerjik sistemlerde bir düzensizlik vardır. GAB'na yol açan nöroendokrin mekanizma kesin belli olmamakla birlikte anksiyetenin fiziksel belirtileri bu biyokimyasal düzensizlikle ilgilidir, ikiz ve aile çalışmaları GAB'nun oluşumunda genetik faktörlerin de rol oynadığını desteklemektedir. Psikodinamik olarak endişelenmek, daha rahatsız edici konuları düşünmekten alıkoyan bir savunmadır. Hastaların çocukluk çağına ait çatışmaları ve travmaları yoğundur.

GAB'nun diğer psikiyatrik bozukluklarla birlikte görülmesi oldukça sıktır. Bunların basında depresyon ve diğer anksiyete bozuklukları (panik bozukluk, fobiler, obsesif kompulsif bozukluk) ve alkolizm gelir. Alkol bağımlısı olan hastalar alkol almadıklarında yoğun anksiyete yaşarlar. Diğer yandan GAB hastaları anksiyetelerini bastırmak için alkol kullanabilirler. GAB kronik seyrettiği için alkol alımı sürekli hale gelir ve zamanla tolerans gelişir. Kullanma ve bırakma döngüsü altta yatan anksiyete bozukluğunu daha da şiddetlendirir. Şüphelenilen hastalarda hipertiroidizm ve feokromositomayı dışlamak için kan tetkikleri yapılmalıdır. Bu fiziksel bozuklukların GAB'dan çok daha seyrek oldugunu da unutmamak gerekir.

GAB'da en sık kullanılan ilaçlar benzodiyazepinler, antidepresanlar ve buspirondur. Benzodiyazepinler anksiyeteyi hızlı ve etkin bir biçimde kontrol eder. Günlük 15-25mg diazepam ya da eşdeğeri hastaların %70'inde belirgin düzelme sağlar. Uyku verici etkiye tolerans geliştiği halde anksiyolitik etki korunur. Ancak GAB kronik olduğu için benzodiyazepinler gibi bağımlılık yapma potansiyali yüksek olan ilaçların uzun süre kullanılması sakıncalı olabilir. Kesilmeleri sırasında yoksunluk sendromu ortaya çıkar. Üstelik benzodiyazepin kesildikten sonra hastaların çoğunda tekrarlama görülür.

Buspiron, günlük 30-60 mg dozla hastaların ortalama %70'inde etkili olur. Benzodiyazepinlerin aksine sedatif değildir ve bağımlılık yapma potansiyali yoktur. Ancak etkisi oldukça geç başlar (2 aya kadar). Buspiron'un Türkiye'deki preperatları 5 mg'lıktır ve etkin dozun alınabilmesi için çok sayıda kapsül gerekir. Ayrıca ilacın gün içine bölünmüş 3 dozda alınmasının gerekmesi de kullanımı zorlaştırır.

Antidepresanlar GAB'nun uzun süreli tedavisinde en sık kullanılan ajanlardır. Hemen her tür antidepresan denenebilir. Ancak amitriptilin, klomipramin, imipramin gibi trisiklik antidepresanların ağız kuruluğu, çarpıntı ve terleme gibi yan etkileri GAB ile örtüştüğü için tolere edilmeleri zordur. Atipik antidepresanlardan venlafaxine ABD'de GAB tedavisinde FDA (Food and Drug Administration) tarafından onay verilen tek antidepresandır.

Propranolol gibi beta blokerler GAB'da görülen çarpıntı, titreme, terleme gibi bazı belirtileri kontrol etmede yardımcı olsalar da asıl altta yatan anksiyete bozukluğunu düzeltmezler. En sık kullanılan tedavi düşük dozla başlanarak arttırılan bir antidepresan ve beraberinde onun etkisi başlayana kadar hastayı rahatlatmakta yardımcı olacak bir benzodiyazepin ya da beta adrenerjik antagonist kombinasyonudur, istenen etki elde edildiğinde benzodiyazepin ya da beta bloker yavaş azaltılarak kesilir. GAB kronik seyirli olduğu için antıdepresan kullanımı belirtiler ortadan kalktıktan sonra en az bir yıl tedavi dozunda sürdürülmelidir. Bazı hastaların aralıklı olarak ömür boyu ilaç kullanması gerekebilir. Hastaya durumunun yüksek tansiyon ya da şeker hastalığında olduğu gibi vücuttaki bazı biyokimyasal sistemlerin düzensizliğine bağlı olduğu ve kullandığı ilaçların uyuşturucu değil düzenleyici olduğu, bir tansiyon hastasının uzun süre ilaç kullanmasının gerektiği gibi kendisinin de bu rahatsızlığın kontrolü için uzun süre ilaç kullanması gerektiği açıklanmalıdır.

Pratisyen hekimlerin ve diğer branşlarda çalışan hekimlerin dikkat etmesi gereken şey belirtilerle uğraşıp altta yatan hastalığı atlamamaktır. Bu, bataklıkta sivrisinek avlamaya benzer. Örneğin sadece kas ağrılarına odaklanıp ağrı kesiciler ve kas gevşeticilerle, ya da çarpıntı ve nefes darlığına odaklanıp sadece beta blokerle, ya da uyuşma belirtisine odaklanıp vitaminler ve damar genişleticilerle, ya da "asabi tansiyon" diyerek istirahat halindeki kan basıncı normal olan bir hastayı tansiyon ilaçlarıyla, bulantıyı bulantı gidericilerle tedavi etmek böyle bir çabadır. Hastaların çoğu uygun tedaviyi alana kadar bir çok doktor dolaşır ve çantası her birinden aldığı çeşit çeşit ilaçla dolar.

Psikiyatri dışındaki hekimlerin düşebileceği bir başka yanılgı da bedensel belirtilerin altında bir psikiyatrik bozukluğun yattığını fark edip bunu bir kişilik bozukluğu ya da hastanın rol yapması olarak değerlendirmek ve "nevroz" damgasıyla hastayı ciddiye almamaktır. Biraz önce de belirttiğim gibi uygun psikofarmakolojik tedavi ile bu hastaların büyük kısmı düzelir.

Hastaya uygun ilaç tedavisi başlanmadan önce rahatsızlığın kaynağının psikiyatrik olduğu, muayene ve tetkiklerinde fiziksel bir bozukluğun saptanmadığı açıklanmalıdır. Hastaya asla "hiçbir şeyin yok" deyip psikiyatrik ilaç verilmemelidir. Bu durumda hasta anlaşılmadığını, deli yerine konduğunu ya da kendisine inanılmadığını düşünür ve tedaviyi kullanmaz. Oysa psikiyatrik hastalıklar da "birşey"dir. Bazı doktorlar, hastaya hiçbir şeyi olmadığını söyleyip "kafana takma" demekle hastaların düzeleceğini sanırlar. Oysa bu tavsiye bir çok hastayı sadece kızdırır. Çünkü hasta ya bunu zaten biliyor ama yapamıyordur ya da kaygısının aşırı olduğunu kabul etmiyordur. Hastaya şikayetlerinin sinir sistemindeki bazı salgıların düzensiz çalışmasına bağlı olduğu açıklanmalıdır. Verilen psikiyatrik ilaçların düzenleyici olduğu söylenmelidir. Hastaya fiziksel bir hastalık tanısı koyup birkaç ilacın arasında psikiyatrik ilaç da reçete edildiğinde eczanede o psikiyatrik ilacı almadığı sık karşılaşılan bir durumdur. Bu nedenle hastayı kandırmaya çalışmamalı, kendimiz de inanarak hastalığı ve tedavisini hastaya açıkladıktan sonar uygun psikiyatrik ilaçları reçete etmeli ve mutlaka hastayı takip etmeliyiz.

Tedaviye dirençli vakalar, başka psikiyatrik bozuklukların eşlik ettiği vakalar, intihar eğilimi olanlar, psikoterapiye uygun ve istekli olan kişiler bir psikiyatriste yönlendirilmelidir.

Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğu için Tanı Ölçütleri

A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çıkan, bir çok olay ya da etkinlik hakkında (işte ya da okulda başarı gibi) aşırı anksiyete ve üzüntü (endişeli beklentiler) duyma.

B. Kişi, üzüntüsünü kontrol etmekte güçlük çeker.

C. Aşağıdakilerden en az üçü son 6 ay boyunca hemen her zaman bulunur:

1. huzursuzluk, aşırı heyecan duyma ya da endişe

2. kolay yorulma

3. konsantrasyon bozukluğu

4. çabuk sinirlenme .

5. kas gerginliği

6. uyku bozukluğu

D. Anksiyetenin odağı başka bir psikiyatrik bozukluk ile ilişkili değildir.

E. Anksiyete ya da fiziksel yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese, ya da toplumsal, mesleki vb alanlarda bozulmaya neden olur.

F. Bu bozukluk bir maddenin (ör: alkol yoksunluğu) ya da genel bir tıbbi durumun (hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve sadece bir duygudurum bozukluğu, psikotik bir bozukluk ya da yaygın gelişimsel bozukluk sırasında ortaya çıkmamaktadır.

Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğuna Eşlik eden Fiziksel Belirtiler

o Kas ağrıları
o Yutma güçlüğü
o Titreme
o Boğazda yumru hissi
o çarpıntı
o şık idrara çıkma
o terleme
o diyare
o ağız kuruluğu
o bulantı
o uyuşma

Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğuna Sık Eşlik eden Fiziksel Bozukluklar

o irritabl barsak sendromu
o fibromiyalji
o baş ağrısı
o oynak hipertansiyon
o gastrit
o çene eklemi hastalıkları

Doç.Dr. İlhan Yargıç
Psikiyatri Uzmanı, Çapa Tıp Fakültesi

__________________