Çevrimdışı

Gelismis bati ülkelerinde ölümlerin en az yarisi kalp damar hastaliklarina ve
bunlarin ¾ü de atherosklerotik koroner arter hastaliklarina baglidir.
Amerikada her yil 600.000 kisi iskemik kalp hastaligindan dolayi ölmekte ve
bunlarin yarisinda olay ani gelismektedir.

Genel olarak görülme sikligi
erkeklerde kadinlardan daha fazladir (4:1). Kirk yasindan önce koroner arter
hastaligi görülme orani 8:1; 40-60 yas arasi 4:1 ve 70 yas sonrasinda
1:1dir.Erkeklerde en çok 50-60, kadinlarda ise 60-70 yas grubunda
rastlanilmaktadir.

√ Koroner Arter Hastaliklari
Koroner arterlerde
meydana gelen daralma ve tikanikliklar sonucunda bu damarlarin besledigi kalp
adelesinde kalici veya geri döndürülebilir hasar meydana gelebilmektedir.
Günümüzde koroner arterlerde en sik görülen edinsel hastalik atheroskleroz
sonrasinda gelisen iskemik kalp hastaligidir.

Atherosklerotik tutulmanin
en sik yerlestigi bölge sag koroner arterin akut margin ile posterior descending
dallari arasinda kalan bölümdür (Crux). Ikinci siklikta LADnin proximal
yarisina yerlesir. Hastaligin üçüncü siklikta yerlestigi yer sag koroner arterin
çikisi ile marginal dali arasindaki segmenttir. Atherosklerotik lezyonlar
karakteristik olarak çok sayidadir ve çogunlukla birden fazla arterde
yerlesir.

√ Koroner arter hastaliklari ve bunun sonucunda myokardial
beslenme bozukluklarina siklikla sebep olan patolojiler su sekilde
siralanabilir:
1-Atheroskleroz (%99)
2-Arteritler (Sistemik lupus
eritematozus, Pan arteritis nodoza, Takayasu vb.)
3-Embolizm
4-Koroner
mural kalinlasma (Amiloidoz, radyasyon)
5-Koroner daralmasinin diger
sebepleri (spasm, aort diseksiyonu)
6-Konjenital koroner arter
hastaliklari (Arteriovenöz fistüller, koroner arter çikis anomalileri)

√
Koroner arter hastaliklarinin (KAH) en sik sebebi olarak gözlenen
atherosklerozun öncül lezyonlari yag toplanmalari (fatty streak) ve fibröz
plaklardir. Yag birikimleri atherosklerozun en erken bulgusudur ve 3 yasin
altindaki çocuklarda dahi gözlenmistir. Bunlar mikroskobik olarak incelendiginde
köpük görünümü veren intrasellüler lipidlerle dolu genis hücrelerin (foam cells)
subendotelyal toplanmasiyla karakterlidir. Köpük hücrelerinin bir kismi düz kas
orijinli olsa da büyük kismi esas olarak lipidlerle yüklü
makrofajlardir.

Fibröz plak ise atherosklerozun en önemli patolojik
lezyonudur ve hastalikta görülen klinik bulgularin da kaynagidir. Mikroskobik
olarak fibröz plaktaki degisikliklerin çogu intimal tabakada meydana gelir ve
burada monosit, lenfosit, köpük hücreleri ve bag dokularin toplanmasi vardir.
Yag izlerinden farkli olarak, fibröz plak içindeki köpük hücrelerinin çogu düz
kas kökenlidir.

Fibröz plaklar damarlar boyunca homojen olarak
dagilmazlar. En sik abdominal aortada yerlesirler. Bunu koroner arterler,
popliteal arterler, inen aorta, internal karotid arterler ve beynin Willis
poligonunu yapan damarlar izler. Plak damar lümeninde %50 ya da daha fazla bir
tikanma meydana getirirse akima karsi bir direnç meydana getirir, bir basinç
farki olusturur ve beslenme bozuklugu ortaya çikar. Fibröz plak zamanla degisik
komplikasyonlar meydana getirebilir, bunlar: Kireçlenme, pihti olusumu, plak
içine kanama ve anevrizma gelismesidir.

√ Atherosklerosis için çesitli
risk faktörleri bulunmaktadir. Bunlar reversibl (geri dönebilen) ve irreversibl
(geri dönmeyen) faktörler olarak 2ye ayrilir:
• Reversibl: Sigara
(10adet/gün), hipertansiyon, hiperkolesterolemi, fiziksel inaktivite, oral
kontraseptif kullanimi, alkol
• Irreversibl: Ileri yas, erkek cinsiyet,
ailede erken yasta koroner arter hastaligi hikayesi varligi (55 yas alti),
Diabetes Mellitus (seker hastaligi), kisilik yapisi (A tipi denilen stresli
kisilik)

√ Iskemik Kalp Hastaliklarinin Klinik Sekilleri:
√ Koroner
kalp hastaligi su klinik sekillerden biriyle karsimiza çikabilir:
1-
Asemptomatik KAH (sessiz iskemi)
2- Ani ölüm
3- Stabl angina pectorisi

4- Unstabil angina pectoris
5- Akut MI (kalp krizi)
6- Kalp
yetmezligi
7- Kalp aritmileri veya ileti defektleri

Normal kalpte
myokardin oksijen gereksinimini koroner arterlerin tasidigi kan karsilar.
Kuvvetli egzersizde kalbin metabolik ihtiyaçlari arttiginda bile, myokard
hücrelerine oksijen gelisi devam eder ve denge korunur. Koroner arterlerin
tasidigi kan miktarini; damarsal faktörler, kana ait faktörler ve dolasim
faktörleri belirler.

√ Damarsal Faktörler:
Atherosklerotik daralma,
yetersiz kollateral dolasim, emosyonel durum, soguk, üst gastrointestinal
hastalik veya sigara içimine bagli refleks daralma.

√ Kan
Faktörleri:
Anemi, hipoksi (yetersiz oksijenlenme), polisitemi.

√
Dolasim Faktörleri:
Aritmi, kanama ve valsalva manevrasina bagli kan
basincinda düsme, aort darligi veya yetmezligine bagli koroner arterlerin dolus
basinçlarinin azalmasi veya koroner arter spazmina bagli myokarda oksijen
sunumunun azalmasi.
♥ A- Sessiz Iskemi
♥ B- Stabil Angina Pectoris
♥ C- Printzmetal
Angina:
Ortaya çikaran faktörler bulunmaksizin olusan gögüs agrisi ve EKG de
ST segment elevasyonu ile karakterize klinik bir sendromdur. Genellikle 50 yas
altindaki bayanlarda ortaya çikar ve sabahin erken saatlerinde uykudan
uyandiktan sonra olusmasi karakteristiktir. Genel patolojik zeminde vasküler
spasm vardir ve bu nedenle medikal tedavide Ca kanal blokerlerine iyi yanit
alinir.

√ Angina Pectoris tedavisi:
Ana tedavi prensipleri ikiye
ayrilir: Akut ataklarin ve sonraki ataklarin önlenmesi.
√ Akut Ataklarin Önlenmesi:
Dilalti nitrogliserin ilk seçenek
ilaçtir ve 1-2 dk. içinde etkisini gösterir. Doz 3-5 dakika araliklarla tekrar
edilebilir. 3 tablete cevap vermeyen veya 20 dk.dan uzun süren gögüs agrilari
infarktüs gelismekte oldugunu gösterir ve dikkatli ve daha ileri tedaviye
ihtiyaç olduguna isaret eder.
√ Sonraki Ataklarin Önlenmesi:
Hastalarda her seyden önce ortaya çikarici
faktörler belirlenmelidir. Bunlar arasinda soguk, hipertansiyon, aritmi,
kuvvetli egzersiz vb. yer alir. Bunun yaninda degisik ilaç seçeneklerinden biri
ya da birkaçi birden tedaviye eklenmelidir.
♥ D- Akut MI (kalp krizi)

♥ E- Kötü LV fonksiyonu olan 3 damar koroner
arter hastaligi: CASS randomize çalismasi göstermistir ki bu tip hastalarda
cerrahi belirgin bir iyilesme olusturmaktadir.
♥ G- Infarktüs sonrasi angina:
MIdan sonraki gidis kalan saglam kas
dokusundaki iskeminin devamina, sol ventrikül fonksiyon bozuklugunun derecesine
ve ventriküler ritm bozuklugu gelismesine baglidir. Eger hasta stabil ise,
hastaneden çikmasindan önce hastaya risk belirlemek amaciyla bir submaximal efor
testi yapilmalidir.

Test (-) olanlarda 1 yillik ölüm orani %2.1 iken, (+)
stres testi olanlarda bu oran %27ye yükselmektedir. Bu nedenle stres testi
pozitif çikan hastalara, PTCA veya cerrahi tedavi tercihini yapmak için, erken
koroner anjiografi yapilmalidir. Non-Q MIda olay sonrasinda tekrarlayan iskemik
olay gelisme insidansi fazla oldugu için koroner anjiografi stres testi(-) bile
olsa yapilmalidir.

Non-Q MI geçiren hastalarin yaklasik %40-50sinde Q
dalgali MI geçirenlerin ise %15inde EKG degisikligi olmaksizin erken dönemde
infarktüs sonrasi angina gelismektedir. Çoklu damar hastaligi olan hastalarda
koroner by-pass cerrahisi planlanmalidir ve bu operasyonda mortalite (ölüm
gerçeklesme sikligi) orani %3 civarindadir.

Genel olarak infarktüs
sonrasi angina gelisen bir hastada cerrahi müdahale ameliyata bagli ölüm hizini
azaltma amaçli olarak ertelenmemelidir çünkü bu erteleme sirasinda enfarktüs ve
ani ölüm görülebilir. Unstabil post infarktüs problemi olan hastalarda ameliyat
önecesi ve sonrasinda enfarkt riski %5-10 arasindadir.

♥ H- Kardiojenik
sokla birlikte olan akut MI:
Bu tip bir klinik tablonun mortalite riski
%80dir. Her ne kadar bazi vakalarda cerrahi tedavi yararli oluyorsa da
hastalardaki ölüm orani halen yüksek seyretmektedir. Deneyimler kardiyojenik
soktaki, intra aortik balona bagimli az sayidaki hastada by-pass operasyonunun
hayat kurtarici olabilecegini göstermistir.

♥ I- Basarisiz PTCA:
PTCA
basarisiz oldugunda ve damarda tikanma meydana gelmesine neden olursa angina
olusur, EKG degisiklikleri belirir veya hastayi kardiojenik sok ya da arreste
götüren hemodinamik degisiklikler gelisebilir. Basarisiz PTCA girisimi
sonrasinda hastalara acil cerrahi uygulanmasi insidansi %3-4dür ve bu girisimin
mortalitesi %5-6 civarindadir. Seçilen hastalarda operasyon sirasinda iyi
revaskülarizasyon ve yeterli myokard korunmasi yapilirsa sonuç daha da iyi
olmaktadir.

♥ J- Rekürren Semptomlar Için
Reoperasyonlar:
Atherosklerozun ilerleyici dogasi nedeni ile koroner by-pass
cerrahisi operasyonu palyatif bir operasyon olarak adlandirilabilmektedir. Her
ne kadar ameliyat sonrasi dönemde aspirin kullanimi greftin tikanma riskini ve
intimal hiperplazi riskini azaltsa da , 10 yil içinde venöz
greftlerin yaklasik %50sinde daralma veya tikanmaya neden olabilecek
ilerleyici atherosklerozis gelismektedir.

Her ne kadar konulan greftler
saglam ve açik olsa da bu hastalarda diger damarlarda ya da greftlenen alanin
ilerisindeki damarda yeni gelismis olan ve ilerleyen lezyon nedeniyle rekürren
iskemi gelisebilir. Reoperasyon mortalitesi, esas olarak teknik faktörlere ve
tatminkar olmayan revaskülarizasyona bagli olarak, 2-3 kat daha fazladir.
Bunlara ragmen koroner by-pass cerrahisi hayat kurtarici olmaya devam
etmektedir.

__________________