Çevrimdışı

Eşlik eden başka bir hastalığı olmayan hastalarda, günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömonilere toplum kokenli pnömoniler denir. Toplum kökenli pnömoniler ikiye ayrılır: tipik pnömoniler ve atipik pnömoniler.

1. Tipik pnömonili hastalarda ilk görülen belirtiler üşüme titreme ile ani yükselen ateştir. Ardından öksürük, pürülan balgam ve plöretik tipte yan ağrısı gelişmektedr.

2. Atipik pnomoniler, ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi prodromal belirtilertilerle subakut bir şekilde başlar. Ardından kuru öksürük yada mukoid balgamlı öksürük görülmektedir. Hastalarda hırıltılı solunum gelişebilir. Legionella pnömonisinde (halk arası “yaz zatürresi” olarak bilinmektedir) ise ilk 24-48 saatte halsizlik, kas ağrıları, şiddetli baş ağrısı gelişir. Ardından ani yükselen ateş, ve kuru öksürük başlar. Legionella pnömonisinde bazen yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gelişebilir.

Fizik Muayene:Rölatif bradikardi ( daha çok atipik pnömonide görülür) ve ateş görülmektedir. Ateş her zaman olmayabiliri. Hastalarda akciğer dışı sistem tutulumuna bağlı bulgular gelişebilir. Bazen solunum sistemi muayenesi normal olabilir. Atipik pnömonide, radyoloji ile uyumsuz muayene bulguları gelişir. Herhangi bir muayene bulgusu olamayn hastaların akciğer grafilerinde konsolidasyon veya efüzyon bulgularına rastlanmaktadır. Pnömoni olan bölgede palpasyonla vibrasyonda artma, perküsyonda matite, oskültasyonda başlangıçta geç inspiryum ralleri (ince raller), daha sonra tuber sufl ve erken inspiryum ralleri (orta raller), bazen plevral frotman gelişmektedir.

Radyolojik bulgular: PA akciğer grafisinde lober veya segmenter konsolidasyon ve hava bronkogramları karekteristiktir. Bazen bronkopnömoni tarzında homojen olmayan yamalı tarzda infiltrasyon, abse veya plevral sıvıya ait görünümler olabilir. Legionella pnömonisinde yamalı infiltrasyonlarlar görülmektedir. Ancak bazı durumlarda radyoloji bulguları normal olabilir.

Labratuvar bulguları:-Hemogram (tam kan sayımı), CRP, biokimya tetkikleri, elektrolitler, gerekirse kan gazlarına bakılır.-Balgam tetkiki (Gram boyama) yapılmalı-Balgam kültürü ve kan kültürü alınır-Olanak varsa Mycoplasma (soğuk aglütininler), Legionella ve Chlamidia için serolojik testler istenmelidir.

Tedavi:Risk faktörlerine göre hastanın ayaktan yada yatarak tedavisine karar veriir. Sözkonusu risk faktörler şunlardır:

· 60 yaş üzerindeki hastalar

· Altta yatan başka hastalık varlığı

· KOAH

· Bronşiektazi

· Kistik fibrozis

· Diabetes mellitus

· Kronik böbrek yetmezliği

· Konjestif kalp yetersizliği

· Kronik karaciğer hastalığı

· Son bir yıl içinde pnömoni nedeniyle hastaneye yatış öyküsü

· Aspirasyon kuşkusu

· Postsplenektomi sendromu

· Kronik alkolizm

· Malnütrisyon

Hastanede yatırılarak tedavi görmesi gereken hastalar, aşağıdaki fizik muayene ve laboratuvar bulgularına sahip olmalıdır. Yada sosyal endikasyonu nedeniyle yatırılan hastalardır.

1. Fizik Muayene bulguları:

· Solunum sayısı > 30/dak,

· Kan basıncı < 90/60 mm Hg

· Ateş 40 C aksiller

· Septik artrit, menenjit gibi ekstrapulmoner lokalizasyon bulguları

· Konfüzyon,

1. Labratuvar bulgular

· Lökosit syaısı 30.000

· Nötrofil sayısı < 1.000

· Hct < %30,

· Hb < 9 gr/ dL

· Kan gazları tetkikinde PaO₂ < 60 mmHg (oda havasında) veya PaCO₂ > 50 mmHg (oda havasında)

· Kreatinin > 1.2 mg/dL

· BUN > 20 mg/dL

· Radyolojik görünüm olarak multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon

· Metabolik asidoz, PTZ da uzama, PTT de uzama, trombositopeni, fibrin yıkım ürünlerinde artma gibi sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları.

1. Sosyal endikasyon (bakım eksikliği, evsiz, yalnız yaşayan, mental, fiziksel özürlü)

Yoğun Bakım Ünitesine yatırılması gerek hastalar:

* Solunum sayısı > 30/dak
* Ağır solunum yetmezliği (PaO 2/FiO 2 < 250 mmHg
* Mekanik ventilasyon gereksinimi
* Radyolojik bulgular: multilober tutulum, bilateral tutulum, hızlı progresyon (48 saat içinde opasitede % 50 den fazla artış)
* Şok tablosu (Kan basıncının < 90/60 mm Hg olması)
* 4 saatten fazla vasopressör gereksinimi
* İdrar miktarının < 20 ml/h yada 80 ml/ 4 h olması
* Dializ gerektiren akut böbrek yetmezliği.

Ayakta tedavi gören hastalarda etken patojene göre antibiyotik tedavisi uygulanmaktadır. Eğer etken S. Pneumoniae ise tedavide birinci seçenek Penisilin olmalı. Eğer pnömoniye sebep olan mikroorganizma M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, L.pneumophilia veya Respiratuvar virüsler ise Makrolid grubundan bir antibiyotik ile tedavi edilir.

Riskli ancak ayaktan tedavi edilebilecek hastalar vardır. Bu gruba giren hastalarda etken mikroorganizma S.pneumoniae ise Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü ile (Sulbaktam/ampisilin, amoksilin/klavulonikasit) tedavi ediliri.Aerobik gram (-) basiller, H.influenza, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Moraxella catarrhalis’e bağlı pnömonilerde ise 2.kuşak sefalosporin + Makrolid (Atipik pnömoni düşünülüyorsa) yada tek başına Fluorokinolon verilebilir.

Hastaney yatırılarak tedavi gören hastalarda etken S.pneumoniae ise İV 2.kuşak sefalosporin (Cefuroxim); Aerobik gram (-) basiller, L.pneumophilia M.pneumoniae C.pneumoniae Staphylococcus aureus vakalarında ise non-antipseudomonal 3.kuşak sefalosporin (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaxim), Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü (sulbaktam/ampisilin, amoksisilin/klavulnik asit) + Makrolid veya tek başına İV fluorokinolon kullanılır. Legionella kanıtlanmışsa Rifampin eklenmelidir.

Yoğun Bakım Ünitesinde tedavi görenlerde Etken mikroorganizma L.pneumophilia, M.pneumonia , aerobik gram (-) basiller, H.influenza ise (yani P.aeruginosa için risk yoksa) non-pseudomonas 3. kuşak sefalosporin + İV Makrolid veya İV Fluorokinolon kullanılabilir.

P.aeruginosa pnömonilerinde risk varsa: İV antipseudomonal beta laktam (Cefepim, imipenem, meropenem, Piperacillin/tazobactam) + İV antipseudomonal kinolon (Ciprofloxacin) + İV Makrolid veya İV antipseudomonal beta laktam (Cefepim, imipenem, meropenem. piperacillin/tazobactam) + İV Aminoglikozid + İV Makrolid veya İV non-pseudomonal fluorokinolon kulanılır

__________________