Çevrimdışı

Silikosis, pnömokonyozlar başlığı altında toplanan akciğerin toz hastalıklarından en hızlı seyredip ve fatal olanlarından biridir. Solunabilir büyüklükteki (0,5-5 µm çaplı) silis partiküllerinin inhalasyonuyla oluşan, çoğunlukla radyografiyle saptanabilen bir akciğer hastalığıdır. En tipik görünümü basit silikosis ve progresif masif fibrosisdir (klasik silikosis). Diğer radyografik görünümleri silikoproteinosis ya da akut silikosisdir. Klinik olarak da kronik, akselere ve akut olmak üzere üç ayrı formu vardır. Kronik formda akciğer belirtileri, toza sunuk(maruz) kalmanın başlangıcından en erken 15 yıl sonra ortaya çıkar. Akselere silikosisde bu süre 5-15 yıldır. Akut formda ise silikosis birkaç ay içerisinde gelişir ve kristal silikaya aşırı yoğun sunukluk söz konusudur.

Silikosis ilk olarak antik Yunanda bildirilmiştir. Silikosisin yaygınlığı makineyle çalışmanın geliştiği ve hastalıkla toz arasındaki ilişkinin daha az bilindiği 19. yüzyılın ikinci yarısında ve 20. yüzyılın başlarında çok yükselmiştir. Bugün bile bazı ülkelerde güvenlik için gerekli düzeyleri aşan solunabilir büyüklükteki silis tozlarıyla yoğun etkilenen kişilerde silikosis salgınları bildirilmektedir. Amerikan Ulusal İşçi Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsünün (NIOSH) verilerine göre en sık görülen Meslek Hastalıkları listesinin birinci sırasını Mesleki Akciğer Hastalıkları almaktadır. Yine aynı kuruluşun verilerine göre ABD'de 1.2 milyon kişi silikaya maruz kalmakta, maruz kalan kişilerin yaklaşık %5'inde değişik derecelerde silikosis saptanmaktadır. Ülkemizde yapılan değişik çalışmalarda ise silika maruziyetinin olduğu değişik iş kollarında silikosis görülme sıklığı %6 ile %36,3 arasında saptandığı bildirilmiştir. Ancak bu çalışmalar daha çok büyük iş yerlerindeki bulguları kapsamaktadır. Büyük iş yerlerinde hem teknik hem de tıbbi olanakların daha iyi olması ve bu iş yerlerinin sürekli denetim altında olmaları nedeniyle temel sorun 50 kişiden az işçi çalıştıran ve denetimsiz olan iş kollarıdır. Buralarda çalışan kişilerde organize ve örgütlü bir denetim olmadığı için rastlantısal çekilen grafiler çoğunlukla birinci basamak hizmeti veren hekimlerce değerlendirilmekte ya da bu kişiler belirtiler oluşunca ilk başvuru yerleri ilk basamak sağlık birimindeki hekim olmaktadır. Silikosise neden olan Silisyum dioksit ya da silika (SiO2) dünyada en bol bulunan mineraldir. Doğada kristalin (kuvars, kristabolit, tridimit), kriptokristalin (kasedony), amorf (opal) biçimlerde bulunur. Kuvars serbest silis örneğidir, çevrede yaygın olarak bulunur ve bazı kayaların büyük kısmını oluşturur. Kristabolit ve tridimit doğal olarak püskürtü kayalarında bulunur; kuvarsın ısıtılmasıyla da oluşturulabilir. Kristabolit ve tridimit kuvarsdan daha fibrojeniktir. Amorf silis olarak tanımlanan silis türüyse kristalsi yapıda olmadığından silikosise yol açmaz.

Önlenebilir meslek hastalıklarının başında olan silikosisde önemli olan riskli iş kollarında gerekli önlemlerin alınması; toz oluşumunun ve oluşan bu tozun yayılmasının, kişinin solunum düzeyine ulaşmasının önlenmesidir. Ülkemizde riskli iş kollarında çalışan kişilerde yasal anlamda izin verilen kuvars düzeyi 0,25 mg/m3 dür. Oysa yapılan çalışmalarda 0,1 mg/m3 ve üzerindeki kuvars maruziyetinin de silikosise yol açtığı gösterildiğinden gelişmiş ülkelerde yasal izin verilen sınır 0,1 mg/m3 olmasına karşın bunun 0,05 mg/m3’e çekilmesi iş yerlerine önerilmektedir.

Silikosis Riskinin Olduğu Bazı İş Kolları:

Taş ocakları,
Kuvars değirmenleri,
Kum püskürtme işleri,
Madenciler,
Tünel kazıcıları,
Dökümcüler,
Cam sanayi,
Seramik,
Vitray yapımı,
Çimento üretimi,
Çanak-çömlek yapımı,
Kiremit, tuğla, balçık üretimi...

Silikosisde Belirti ve Klinik Bulgular

Burada temel olan kişinin yaptığı işin ve geçmişte çalıştığı işlerin çok iyi olarak sorgulanmasıdır. Halen masa başında ya da hizmet sektörü gibi toz ve silika maruziyeti olmayan bir işte çalışmakta olan bir kişi geçmişte silika maruziyetinin olduğu bir iş kolunda çalışmış olabilir. Bu nedenle birçok hastalıkta olduğu gibi özellikle iş ve çevresel öykünün rolü büyüktür. Ancak burada hemen şunu belirtmek gerekir ki silikosis klinik bulgularla tanı konulmayan, konulmaması gereken bir hastalıktır. Bunun iki nedeni var: birincisi silikosise özgü patognomonik bir klinik belirti ve bulgunun olmaması, ikincisi de genel interstisiyel akciğer hastalıklarında olan belirti ve klinik bulguların ortaya çıkması durumunda çok geç kalınmış olmasıdır. Erken evrede kişide ya hiç belirti yoktur ya da bunlar daha çok solunum sisteminin özgün olmayan belirtileridir. İlerlemiş olgularda efor dispnesi, kişinin efor kapasitesinin giderek kısıtlanması, daha önce yapmakta olduğu eforların çok azı ile bile belirgin nefes darlığının ortaya çıkması tüm interstisiyel akciğer hastalıklarına özgü bir belirtidir. Fizik incelemede ral-ronküs- ekspiryum uzaması gibi bulguların özgünlüğü de yoktur. Progressif masif fibrosis olması durumunda toraksta bilateral bazallerde ön-yan alanlarda inspiratuvar ince raller duyulması değerlidir. Ancak tablonun geri dönüşümsüz aşamaya geldiğinin göstergesidir. Temel olan erken evrede tanı konulmasıdır.

Erken tanı için üç koşulun bir arada bulunması gerekir:

1. Yukarıda verilen işlerden birinde kişinin çalışıyor ya da çalışmış olması öyküsü,
2. Birazdan genişçe söz edilecek radyolojik bulguların olması,
3. Bu radyolojiye neden olacak başka patolojinin klinik ve laboratuvar incelemeleri ile gösterilememesidir.

Radyolojinin önemi nedir ?

İşçi sağlığı güvenlik önlemlerine karşın silikosis yapıcı işlerde çalışan kişilerin bir ulusal politika oluşturularak silikosis riski yönünden izlenmeleri çağdaş sosyal devlet ilkesinin bir gereğidir. Bunun yerine getirilmesi de biz hekimleri ilgilendiren bir konudur. Bu gibi riskli işlerde çalışanlarda klinik bulgular ortaya çıkmadan kişinin etkilenmesinin erken evrelerde görülmesi durumunda progressif masif fibrosis gelişiminin önlendiği ya da durduğu gösterildiğinden beri gelişmiş ülkeler bu konularda ulusal ve uluslararası uzlaşılarla izlem programları geliştirmektedirler. Konuyla ilgili bu kuruluşların başında geleni Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO)'dür. Bu kuruluş bu işlerde çalışan kişilerin standart bir radyolojik izlemden geçmesini, epidemiyolojik anlamda da uluslararasında ortak bir dil ve düşünce birliği oluşturulmasını amaçlamıştır. Bu nedenle bu kuruluşun önerdiği radyolojik izlem formatı bugün birçok ülkede uygulanmaktadır. Bu proğramda silikosis başta olmak üzere tüm pnömokonyozlarda basit standart Posterio-Anterior(PA) akciğer grafisi ile erken tanı konulmasının temelleri ortaya konulmuştur. Çekilecek PA akciğer grafisi standart boyutlarda (35x35 ya da 30x40 cm) ve uygun teknikte olmalıdır. Kliniklerde çekilen PA akciğer grafileri ile genelde santimetrik patolojiler arandığından basit kalite defektleri belki çok önemli olmayabilir ancak silikosis ve diğer pnömokonyozlarda ilk oluşan patolojik değişiklikler milimetrik boyutta olduğundan basit kalite defektleri de çok ciddi yanılgılara neden olmaktadır. Çekilen PA akciğer grafilerinde özellikle kaçınılması gereken başlıca kalite defektleri şöyle sıralanabilir:

* Doz defektleri: Düşük doz verilerek çok yumuşak teknikle çekilen bir akciğer grafisi bembeyaz görünecektir. Böyle bir grafide akciğer parankimindeki normal bronko-vasküler yapılar çok abartılı izlenecek ve yanlış yorumlara yol açacaktır. Aşırı doz verilerek sert teknikle çekilen simsiyah bir grafide de akciğer parankiminde hiçbir oluşum izlenemeyecektir.

* Hareket: Film çekimi sırasında kişinin ani hareket etmesi filmi bütünüyle bulanıklaştıracak, parankimin ve parankimdeki yapıların görülmesini engelleyecektir.

* Normal PA akciğer grafisi derin inspiryumda ve kişi nefesini tutarken çekilir. Bunun yerine ekspiryumda filmin çekilmesi ya da tam filmin çekilmesi sırasında kişinin nefesini vermesi filmi bulanık gösterecektir. Derin inspiryumda çekilen bir grafide diyafragmalar 6. ön kot düzeyindedir ve parankim net izlenir, ancak ekspiryumda çekilen grafide akciğer bazallerinde tam açılma olmaması nedeniyle özellikle bazal kesimlerde yanlış yorumlamaya neden olacaktır.

* Banyo defektleri: Banyo lekeleri, eskimiş, kalitesiz solüsyonlar genel bir kirlilik oluşturur.

* Pozisyonel defektler: Normal PA akciğer grafisinde her iki skapula göğüs kafesi dışında kalır ve böylece parankim görüntüsünü engellemez. Ayrıca her iki klavikulanın orta hattan (mid-spinal çizgiden) eşit uzaklıkta olması ve aynı yatay eksende bulunması gerekir. Olabilecek pozisyonel defektlerde normal anatomik oluşumlarda yer değişikliği yaparak yanlış değerlendirmelere neden olur.

* Artefaktlar: Film üzerinde çekim anındaki elektrostatik ya da banyo anındaki defektler değerlendirme hatalarına neden olur.

* Kontrast: Varolan yapısal oluşumların normal görünümlerini yitirmesi sözü edilen defektler nedeniyle kontrastın bozulmasına yol açar. Normal kontrasttaki bir grafide göğüs kafesi dışındaki alanlar, örneğin trakea orta hatta siyah bir sütun olarak izlenirken boyun yanlarda beyaz renkte izlenir. Aynı biçimde vasküler gölgeler ve bu gölgelere eşlik eden bronşial dallanmalar 1/3 santral alandan 1/3 periferik alana dek net izlenebilir.

Uygun teknikle çekilen bir PA akciğer grafisinde pnömokonyozlara bağlı parankimal radyolojik değişiklikler ILO klasifikasyonuna göre iki büyük kategoride incelenmektedir. Büyüklükleri 1 cm'ye kadar olan radyolojik bulgulara küçük opasiteler, 1 cm'den büyük olan bulgulara büyük opasiteler denmektedir.

Burada pratik yaklaşım açısından öncelikle tüm pnömokonyozlardaki radyolojik değişikliklerin normal akciğer parankimindeki bronkovasküler yapılarından ayırımında iki önemli noktayı göz önüne almak gerekir.

Birincisi pnömokonyozlara bağlı radyolojik bulgular öncelikle akciğerin 1/3 periferinde yerleşirler (respiratuvar bronşiol düzeyinden sonra), bu nedenle değerlendirdiğimiz grafide akciğerin 1/3 periferi çok önemlidir. Buradaki opasitelerin yoğunluğu pnömokonyoz lehine kuşku uyandırmalıdır. İkinci nokta normal vasküler gölgeler santral alanda bazen pnömokonyotik lezyon imajı verebilir ancak, bunların damar mı yoksa lezyon mu ayırımındaki en önemli kriter eşlik eden bronşunun aranmasıdır. Eğer yuvarlak olan bir gölgenin hemen yanında içi havalı bronş gölgesi görülüyorsa sorun yok demektir.

Dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta da silikosis başta olmak üzere pnömokonyozlarda ortaya çıkan radyolojik değişiklikler kişinin doğrudan maruz kaldığı tozun cinsine de bağlı bazı özellikler göstermektedir. Örneğin asbest başta olmak üzere lifsel yapıdaki minerallere maruziyeti olan kişilerde ilk radyolojik değişiklikler daha çok akciğerlerin bazallerinde düzensiz opasitelerin görülmesidir. Ayrıca izlenen parankimal değişikliklerle birlikte plevral kalınlaşmalar-kalsifikasyonlar, plaklar varsa ve de özellikle bunlar bilateral ise asbeste bağlı değişiklikler olma olasılığı çok yüksektir. Kaldı ki mesleksel asbest maruziyeti öyküsü olmadan da bu gibi bulgularla karşılaşılabilir. Çünkü özellikle ülkemizde bir çok yörede çevresel olarak asbest benzeri minerallere maruziyet (Erionit-zeolit grubu) vardır. Anadolu’da bir çok yerleşim biriminde bu minerallerin bulunduğu toprak (ak toprak) evlerde badana ve izolasyon amaçlı olarak da kullanılmaktadır. Silika-kuvars içeren tozlara maruziyet sonucu ortaya çıkan ilk radyolojik değişiklikler çoğunlukla yuvarlak 3-10 mm çapındaki opasiteleridir. Bu opasiteler öncelikle üst ve orta zonlarda periferdedir. Hiluslarda kalsifikasyonların belirmesi yerleşmiş silikosisdeki yumurta kabuğu (eggshell) tipi patognomonik sayılabilecek kalsifikasyon örneğinin ilk aşamasıdır. Silikosisli olgular başlığı altında verilen olguların (Tanınız Nedir? Sayfa 114’de) grafilerinde de görüleceği gibi bu tip opasitelerin ilk aşamada gözden kaçması durumunda çok hızlı bir progresyon olacak ve hem yoğunluk olarak hem de bu opasitelerin birleşerek kitleleşmesi hızlanacaktır.

Kömür tozuna maruz kalan kişilerdeki ilk radyolojik değişiklikler ise çoğunlukla <1,5 mm ve 1,5-3,0 mm çapındaki yuvarlak ve düzensiz opasitelerdir. Bunlar da öncelikle üst ve orta zonların periferinde lokalize olurlar ayrıca amfizemi düşündüren bulgular da sıktır (diyafragmaların düzleşmesi, 7. kot düzeyini geçmesi, merdiven basamağı görünümü alması, kot aralarının genişlemesi, bronkovasküler dallanmanın havalılık artışı nedeniyle tam izlenememesi, kalp konturlarının küçülmesi, vb).

Genellikle yaygın kanı silika ve benzeri pnömokonyoz yapıcı işlere maruz kalan kişilerde öncelikle küçük opasitelerin oluştuğu, bunların zamanla bir araya gelerek kitleleştiği, bunun da progressif masif fibrosisin (PMF) başladığının habercisi olduğu düşünülmektedir. Bu opasitelerin radyolojik olarak yoğunlukları ile PMF oluşumu arasında doğrudan ilişki olduğu için erken evrede tanı konulması PMF gelişimini durduracak ya da geciktirecektir. Bu nedenle söz edilen bu küçük opasitelerin tiplerinden de önemli olan radyolojik yoğunluklarıdır. Bu klasifikasyon epidemiyolojik çalışmalarda ülkeler arası ortak bir dili amaçlar.

Hekim olarak amacımız riskli işlerde çalışan bir kişideki akciğer grafisindeki lezyonlar henüz 1. kategoride iken yakalamaktır. Çünkü daha ileri evrelerde kişi zaten yavaş yavaş belirtili hale gelecek ve akciğer grafisi bulguları geri dönüşü olmayan progressif masif fibrosise dönüşecektir.

Opasitelerin büyüklüğü:bir ya da birden fazla opasitenin toplam alanı 1-5 cm arasında ise A; 5 cm ile sağ apeksin büyüklüğü arasında ise B, daha büyük olanlar ise C ile belirtilir.

Hekim olarak amacımız, büyük opasiteler oluşmadan hatta küçük opasitelerin yoğunluğu da kişinin yaşamını tehdit edici düzeye ulaşmadan erkenden tanı koyabilmektir. Bunun için de iki kuralı unutmamak derekir:

* Ayrıntılı bir çevresel ve mesleki öykü
* İyi bir teknikle çekilmiş standart PA akciğer grafisini özenle değerlendirmek

Silikosis de Yasal Tanı, Gerekçeleri Nelerdir?

Ülkemizde diğer meslek hastalıklarında da olduğu gibi silikosis de tüm çalışanların değil, 506 sayılı SSK yasasına tabi "işçilerin bir meslek hastalığı" olarak kabul edilmektedir. Bunun anlamı silikosis yapıcı iş öyküsü olan ve buna uyan radyolojik bulguları olan kişilerde silikosis ve diğer meslek hastalıkları tanıları yasal anlamda SSK'nın bu konuda yetkili kuruluşlarınca konulabilmektedir. Birinci basamakta çalışan bir hekim (örneğin işyeri hekimi) yukarıda söz edildiği gibi silikosis başta olmak üzere bir kişide meslek hastalığı kuşkusu bulunduğunda tanının yasallaşması için kişiyi SSK'nın bu konudaki görevli ve karar verici kurumları olan Meslek Hastalıkları Hastaneleri’ne göndermek durumundadır. Konu yalnızca tıbbi değil yasal ve de sosyal boyutu olan bir konudur. Öncelikle tanı bu kurumlarda konulduğunda aynı iş yerinde çalışan başka kişilerde de etkilenme olup olmadığı ortaya çıkacaktır. İndeks olgudan diğer olguların da tanınması sağlanmış olacak; bu iş yerinde ilgili birimlerce gerekli önlemlerin alınması sağlanacak ve böylece yeni olguların olmaması dolayısı ile diğer kişiler ve çevre için korunma önlemlerin alınması sağlanacaktır. Ayrıca yasal tanı konulduğunda kişilerin bazı hakları da elde etmelerine yol açılmış olunacaktır.

Meslek hastalıkları hastanelerine kişi nasıl gönderilecek?

Bu hastanelerin görev ve yetkileri ile ilgili yönetmelik nedeniyle kişi diğer sigorta hastanelerinde olduğu gibi bir vizite kağıdı ile bu hastanelere doğrudan başvuramamaktadır. Kuşkulanılan kişi ya en yakın SSK sağlık kuruluşuna ya da Sigorta Müdürlüğü’ne silikosis (ya da diğer meslek hastalıkları) ön tanısı ile gönderilecek ve bu kuruluşlar da kişiyi meslek hastalıkları hastanelerine sevk edeceklerdir. Şunu belirtmek gerekir ki bürokratik engeller nedeniyle en iyi yol kişinin kendisinde meslek hastalığı olduğunun düşünüldüğünü yazan bir dilekçe ile bölgesindeki sigorta müdürlüğüne başvurmasıdır. Çünkü kişi SSK sağlık kuruluşlarından sevk edildiğinde kendisinde silikosis klinik ve radyolojik olarak saptansa bile meslek hastalıkları hastaneleri kişinin iş koşullarının ve sürelerinin saptanması için ilgili sigorta müdürlüğünden iş yeri müfettiş inceleme raporu isteyecek ve bu da tanıyı geciktirecektir. Açıklanması gereken bir kavram da "maluliyet". İşyeri koşullarından ortaya çıkan hastalıklar SSK’nın altı ayrı sigortacılık kolundan biri olan "iş kazaları ve meslek hastalıkları sigortası" kolu tarafından tazmin edilir. Burada tanı konulduğunda kişide "Meslekte Kazanma Gücü Azalma Oranı" (kısmi, tam maluliyet) %10 ve üzerinde ise kişi o oranda "sürekli iş göremezlik geliri" almaya hak kazanır, inceleme ve tedavisi bu sigorta kolu kanalıyla yapılır (hastalık sigortası primi sigortalının kendisinin ödediği bir primdir, genel hastalıklarda bundan karşılanır; ama iş kazası ve meslek hastalığı sigorta primi dünyada olduğu gibi ülkemizde de işin risk durumuna göre işverence karşılanır). SSK yaptığı incelemelerde işvereni kusurlu bulursa yaptığı tüm harcamaları işverenden eski deyimle rüc'u eder yani mahkemeler yoluyla geri alır. Ayrıca kendisinde silikosis ya da başka bir meslek hastalığı saptanan kişi iş mahkemelerine baş vurarak tazminat isteminde bulunur. Bunlardan söz edilmesinin nedeni hekim olarak olabilecek suistimallere alet edilmememiz açısından fikir bildirme aşamasında kaldığımızda bilgimizin olmasının gerektiğidir.

Dr. İbrahim Akkurt
Doç.; SSK Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi Göğüs Hast.

__________________