Çevrimdışı

Hızlı bir şekilde Oksijen yetersizliğine maruz kalma sonucu meydana gelen hipoksik sendromlar.

Etiyoloji ve Fizyopatoloji

Yükseğe çıktıkça barometrik basınç azalırken atmosferdeki Oksijen yüzdesi aynı kalır. Bu nedenle, yük-seklerde havadaki; O 2 nin parsiyel basıncı azalır ve 18,000 ft (5500 )m.de deniz seviyesinin yarısıdır. Adaptasyon gerçekleşmeden yükseğe çıkan kişi-lerde hızla gelişen semptomlar ve hipoksik stres belirtileri görülür. Deniz seviyesinde hipoksiye neden olan hastalık veya yaralanmalarda da ben-zeri semptomlar görülür. Dinlenme önleyici olmasada aşırı yüklenme riski arttırır. Bir kez bu tip rahat-sızlık geçirenler aynı durumdaki başka kişilere göre durumdan daha çabuk etkilenirler, fakat kişiden kişiye ve aynı kişide değişik zamanlarda büyük farklılık görülür. Bebekler, çocuklar ve premenstruasyon dönemindeki kadınlar özellikle meyillidir. 10,000 ft (3000 m) üzerinde yüksekte yaşayanlar aşağı indikten sonra tekrar çıkarken - bu konu tartışmalı olmakla beraber-, daha kolay etkilenirler. Çok hızlı çıkış (basıncı ayarlanmamış uçak, balon, dekompresyon hücresi; veya yüksekçe bir yerde kısa süre kalma (bir kaç saat istenmeyen etkiler yaratsa da tipik yükseklik hastalığına nadiren neden olur.

Hipoksinin ventilasyonu uyarması sonucu doku oksijenasyonu artarken respiratuvar alkaloz da başlar. Bu durum 24-72 saat içinde idrarda HCO3; çıkartılarak kompanse edilebilir. Hipoksinin Oksijene bağlı ATP "sodyum pompasını" bozarak Na ve suyun hücre içinde birikmesine ve K'un hücre dışına çıkmasına neden olarak sıvı ve elektrolit dağılımı-nın bozulduğu düşünülmektedir. Hipoksi bazı kişi-lerde ADH salgılanmasını hızlandırabilir.

Akut dağ hastalığında hiçbir spesifik patoloji yoktur. Asemptomatik interstisyel ödem hafif vaka-larda geçerken, bazen her zamanki kelebek dağılı-mında, fakat daha sıklıkla asimetrik ve unilateral lekeler şeklinde olan alveolar ödemden önce gelişir. Serebral ödem meydana gelebilir; göz diski ödemi şiddetli vakalarda görülür. Trombosit ve fibrin mikroembolisi ciğerlerde ve beyinde olabilir. Kalb nor-mal olup pasif konjestiyona rastlanmamıştır. Peteşiyal hemoraji, tırnakların altında hemoraji ve retinanın değişik tabakalarında hemoraji 16,000 ft. (5000 m.; üzerinde görülür, fakat bu yakalardaki kanamanın patogenezi bilinmemektedir. Endokrin bezler, karaciğer ve böbrekler normal gözükmekle beraber reversibl fonksiyon düzensizlikleri genel-likle görülür.

Semptomlar, Belirtiler ve Teşhis

Yükseklik hastalığı, hareket hastalığı ile karıştı-rılmamalıdır. Değişik hipoksik sendromlar çakışa-rak fizyopatoloji spektrumunun bir kısmı sayılırlar. Ancak, ayrı durumlar olarak da gözükebilirler ve değişik hastalık olarak ele alınmalıdır. Akut dağ hastalığı (AMS) 6500 ft. (2000 m., de başlayabilir ve başağnsı, yorgunluk, bulantı, kusma, uykusuz-luk ve kuvvetli, hızlı kalb vurması ile belirginleşir. Dehidratasyon ciddî ve hiperventilasyon aşırı olma-dıkça, AMS rahatsız etmekle beraber nadiren ciddî-dir ve 1-2 gün içinde düzelir. Laboratuvar çalışmaları spesifik olmayıp nadiren yardımcı olurlar.

Yükseklik pulmonal ödemi (HAPE) 10,000 ft. (3000 m. üzerine hızlı çıkışlardan sonra 24-72 saat içinde gelişir ve dispne, beyaz, pembe veya ara-sıra kanlı balgam çıkartılan öksürük, hafif ateş ve taşikardi ile karakterizedir. Siyanoz ve dispne şid-detli olabilir ve yaygın ral steteskopsuz bile duyula-bilir. Semptomlar pnömoni ile karıştırılabilir. Göğüs röntgeninde Kerley çizgileri ve her derecede pulmonal ödem görülür. Pulmonal arter basıncı yük-selirken, atriyal basınç normaldir. Başağnsı, koma veya ölüm (bazen bir kaç saat içinde şiddetli HAPE' nin özellikleridir.

Yükseklik serebral ödemi (HACE) daha az görülmekle birlikte daha tehlikelidir. HACE'de başağnsı genellikle şiddetli, yürüyüş ataksik, el hareketleri beceriksiz ve diplopi görülür ve duysal ve görsel halüsinasyonlar yaygındır. Göz diski ödemi teşhis için gerekli değildir. HACE, diğer koma nedenlerinden (örneğin; infeksiyon, vasküler kaza veya ketoasidoz) hızlı çıkış; tarihçesi belirgin ateş veya paralizi olmaması ve yapılabiliyorsa normal kan ve spinal sıvı çalışmalan ile ayrılır. Koma ve ölüm çok hızlı gelişebilir.

Retinal kanamalar makula etkilenmemişse asemptomatik olup tek başına veya diğer yükseklik hastalıklarıyla birlikte meydana gelebilir. Araz bırakmamakla beraber, nadiren skotom görülebilir. Oftalmoskopide görülebilen retinal kanamalar hipertansiyon, diabet veya üremiden kaynaklanan-lardan ayırt edilmelidir.

Profilaksi

Fiziksel uygunluk daha az Oksijen tüketerek çalış-mayı geliştirse de dağ hastalığına karşı korumaz. En iyi korunma, yükseğe günde 800-1000 ft. (250-300 m.) hızla ve 13,00 ft. (4000 m.) üzerinde bazı günler dinlenerek çıkmaktır. Tam dinlenme, bazı kişileri daha kötü etkiler, fakat aşırı zorlamadan kaçınmalı-dır. Kişisel farklılıklardan dolayı dağcıların ters bir belirti meydana getirmeyecek hızda tırmanmaları, semptomlar ilerlerse ve şiddetlenirse der-hal geri dönmeleri önerilir.

Tırmanmadan 1-2 gün önce veya tırmanırken oral 250 mg. asetazolamide günde iki kez alınması yararlı olur. Karbonik anhidrazı inhibe ederek daha az respiratuvar alkaloz ile daha yeterli Oksijen taşınma-sını sağlar ve uykuda periyodik solunumu azaltarak veya elimine ederek oksijenlenmeyi düzeltir. Gece-leri yavaş hızla Oksijen solunması, uykuda periyodik solumaya bağlı hipoksi artışını en aza indirir. Progesteron, amonyum klorür, sitokrom ve respiratu-var uyarıcılar önerilir, ancak yan etkiler yararlanndan daha ağır basar. Normalden daha fazla su içmek yararlı olabilir. Egzersiz asidozunu önlemek amacıyla antasid verilmesi önerilmiştir, ancak faydalı olduğu kanıtlanmamıştır.

Uyum, dokulardaki Oksijen parsiyel basıncını normale döndürmek amacıyla seri halindeki birbi-rini tamamlayan fizyolojik değişikliklerden mey-dana gelen kademeli bir olaydır. 13,000 ft. (4000 m.) üzerinde tam uyum sağlanması yıllarca sürebilir ve ilaçlarla hızlandırılamaz. Kısa-süreli uyum 29,000 ft. (8800 m.) yükseklikte insanlann heyecan verici işler başarmalarını sağlar, ancak 20,000 ft. (6000 m.) üzerinde uzun süre kalınırsa fenalaşma uyumu geçer. Uyumun belirgin özellikleri; ortalama hiper-ventilasyon ve hafifçe artmış kardiak output ardı-sıra polisitemi, miyoglobin artışı, doku kapilleritesinde artış ve kan alkalin rezervlerinin azalması görülür. Aşırı polisitemi, tromboflebite neden olur; bu nedenle polisitemi bazılarınca hipoksiye karşı ters cevap olarak sayılır.

Tedavi

AMS sıvı yerine konması, aktivite azaltmak ve arasıra iniş dışında tedavi gerektirmez, HAPE çıkışı durdurarak ve aktiviteyi azaltarak tedavi edi-lir; eğer semptomlar kötüleşirse, ani iniş esansiyeldir.Oksijen solumak, ancak ilk safhalarda HAPE düzelmesini sağlar ve durum ilerledikçe daha az etkili olur, çünkü ilerleyen interstisyel ve alveolar ödemin neden olduğu Oksijen difüzyonu ile çatışma görü-lür. Morfin etkili olmasına rağmen respiratuvar dep-resyon yararlarından daha ağır basar. Kardiak fonksiyon normal olduğuna göre digitalis faydasız-dır. Furosemid (oral 20-40 mg, her 2 saat veya 20 mg IV yavaşça sıklıkla yararlıdır. (DİKKAT: Diürezin çok hızlı olması hipovolemik şoka neden olarak hafif hastalığı ağırlaştırabilir.) Ağır vakalarda inmek için ilaçlann etkisini beklemek doğru olmaz, çünkü 1000 ft. inerek 1600 ft. yüksekliğe gelmek (300-500 m. iniş ) beklenmedik iyileşmeye neden olur. Has-tayı basınçlı bir hücreye koymanın yararı sınırlıdır, çünkü ortam değiştiğinde semptomlar başlar. HACE, steroidlere yavaş cevap verir (deksametazon veya betametazon 4-8 mg. IV her 4 saat. Yük-seklik hastalığında intrakraniyal basıncı azaltmak için başka yöntemler yoktur. Oksijen başağnsını geçici olarak düzeltir. Diürez daha az etkilidir ve inişten sonra iyileşme HAPE'den daha yavaştır. Retinal kanamalar tedavi gerektirmez ve tek başına iniş için sebep değildir. Yüksekte kalınca düzelir ve pek azında kalıcı iz bırakır.

Kronik dağ hastalığı (Monge hastalığı), yüksekte yaşayanlarda nadiren görülen bir komplikasyon olup, aşın polisitemi, dispne, trombozlar ve kardiak yetersizliklerle karakterizedir; daha alçak bir yere taşınarak veya geçici olarak flebotomi ile düzeltilir. Sendrom alveolar hiperventilasyona (pickwickian hastalığı) benzer.

Uzm.Dr. Hülya GÜÇLÜER

__________________