GÖĞÜS YARALANMALARI

Tüm organ yaralanmalarında olduğu gibi göğüs yaralanmaları da vurma, çarpma, darbe sonucu oluşur ve ilkyardım uygulamaları açısından iki başlıkta ele alınabilir.



Kapalı göğüs yaralanmaları:Üstteki deri dokusu sağlamdır. Ancak vurma, çarpma, darbe sonucu derialtı dokusundaki hasar nedeniyle morarma, ağrı, kaburga kemiklerinde (kostalarda) kırıklar ve akciğerde yırtılma-yaralanma görülebilir. Ayrıca travma olmaksızın şiddetli kuru öksürük sonucunda da akciğerlerde yaralanma dolayısıyla da kapalı göğüs yaralanması ortaya çıkabilir.



Belirtileri:

- Şiddetli göğüs ağrısı,

- Solunum güçlüğü,

- Öksürme ile kanlı balgam veya tükürük gelmesi.



İlkyardım: Bu belirtiler görüldüğünde kişi hemen hastaneye götürülmelidir.



Açık göğüs yaralanmaları: Bıçak, şiş, kurşun gibi delici cisimlerle veya kaburga kemiği kırıklarında, kırık uçların göğüs duvarını delmesiyle meydana gelir.



Belirti ve bulgular:

- Yaralanan bölgede solunumla birlikte görülen veya artan şiddetli ağrı ,

-Öksürükle kan gelmesi (hemoptizi),

- Yetersiz oksijenlenme nedeniyle mukozalarda morarma (siyanoz)

- Kan basıncında düşme



İlkyardım:

* KAPALI GÖĞÜS YARALANMALARInda kişi mümkün olduğunca kısa sürede hastaneye nakledilmelidir. Yarı oturur pozisyonda!

* YELKEN GÖĞÜS söz konusuysa, o taraftaki kol 45 derecelik açı ile göğüs üzerine kapatılır. Üçgen sargı bezi ile kol vücuda derin bir nefes aldırdıktan sonra bağlanır. Hasta yarı oturur pozisyonda hastaneye götürülür.

* AÇIK GÖĞÜS YARALANMALARInda, öncelikle açık yara kapatılarak içeriye hava emilimi engellenmelidir. Bunun için herhangi bir temiz, delik olmayan plastik/naylon torba, aluminyum folyo (sigara ya da çikolata ambalajında bulunan) veya nemli sık dokunmuş bir kumaş parçası kullanılabilir.

Resmi büyütmek için TIKLAYIN. Orijinal: 703x330 px

Eğer plastik/naylon kullanılacaksa: Yara üzerine kapatıldıktan sonra dört bir tarafı flasterle vücuda yapıştırılır. Ancak bir köşesi açık bırakılır. Ondan sonra yelken göğüste olduğu gibi sabitlenerek ve aynı pozisyon verilerek hastaneye götürülür.

Göğüs Travmaları
d) Diafram Yaralanmaları: Göğüs ve karını birbirinden ayıran diafram kasında bazen yırtıklar olabilir. Göğüs alt kısmına isabet eden travmalarda kasın gerilmesi sonucunda laserasyonları oluşabilir. Bu esnada sıklıkla kot kırıkları ve iç organ yaralanmaları da oluşur. Yine batın üst kadranına isabet eden travmalarda batın üst organlarının yukarı itilmesiyle diafragma yırtılabilir. Bu tür yırtıklar sağ tarafta KC’in koruyucu etkisi nedeniyle sol tarafta oluşmaktadır. Bu yırtıklar meydana gelince karın içi organlar göğüs içine geçebilir.

Gerek delici nitelikteki cisimlerle gerekse künt travma sonucu meydana gelen göğüs yaralanmaları, travmatoloji açısından oldukça önemlidir. Göğüs bölgesinde meydana gelen yaralanmalarda şahsın hayatını tehlikeye sokacak iç organ ve damar yaralanmasına bağlı kanamalar, hemotoraks, pnomotoraks, hemoperikardium gelişebilir. Göğüs bölgesinde meydana gelen yaralanmalar mermi çekirdeği, kesici ve delici alet, bomba şarapneli ve saçma tanesi gibi göğse penetre olan cisimlerle oluştuğu gibi künt travmalar sonucu kapalı göğüs yaralanmaları şeklinde olabilmektedir.

1. Açık Göğüs Yaraları:
Bu tür yaralanmalarda dışarıdan göğüs içerisine giren cisim nedeniyle göğüs duvarının bütünlüğü bozulur. Dış ortamla göğüs boşluğu birleşmiş olur. Bu esnada yaralayıcı cismin özelliğine göre kostalar, kıkırdak dokular, kalp, interkostal damarlar yaralanabilir. Parietal plevra delindiğinde; hiç bir organ yaralanması dahi olmasa açık pnomotoraks meydana gelebilir. Şayet bu açıklık büyükse inspiryumda göğüs boşluğuna giren hava ekspiryumda dışarı çıkarak mediastinal şifte neden olmaz. Şayet göğüs duvarında oluşan açık yara havanın bir valf gibi içeri girmesine izin verirken çıkışını engellerse mediastinal şift ve AC’lerde kollabe olmaya neden olur. Bu duruma tansiyon pnomotoraks denir. Böylece kişide kısa sürede solunum ve dolaşım yetmezliği ortaya çıkar. Göğse penetre olan alet visseral plevrayı da delerse AC’lerde kaçan hava ile tansiyon pnomotoraksın gelişimi hızlanır. Aynı zamanda hemotoraks oluşur. Göğüs boşluğunu dolduran AC’lerin yaralanması neticesinde gelişen hemotoraks ve tansiyon pnomotoraks yanında kanın bronşiolleri ve alveolları doldurması nedeniyle asfiksi ortaya çıkar. Göğüs boşluğunda kalp daha küçük bir alan kaplamasına rağmen penetran yaralanmalarda her yönden gelen etkiye açıktır. Sağ ventrikülün gerek göğüs duvarına yakın olması, gerekse üzerini kaplayan AC dokusu olmaması nedeniyle en sık yaralanan kalp bölgesidir. Kalp yaralanmalarında gelişen iç kanama, perikarttaki delik küçük ise perikardiak tamponat sonucu ölüm meydana gelir. Sol ventrikül duvarının kalın olması nedeniyle bu bölgeye nüfuz eden cisimler şayet ventrikül kasını tamamen kesmezse ve bu bölgedeki koroner arter bütünlüğü bozulmazsa akut ölüm meydana gelmeyebilir. Ancak sol ventrikül duvarındaki kesi derin ise ventrikül içindeki basınç etkisiyle sağlam olan kas dokusu da yırtılarak perikard içerisine veya göğüs boşluğuna kanama olur. Sol ventrikül duvarının kalın olması nedeniyle sağ ventrikül yaralanmalarına nazaran penetre cisim
kalp kasının tamamını kesse dahi kanama ve şok daha geç gelişir. Sağ ventrikül yaralanmalarında ölüm riski ve şoka girme daha fazladır.
Ateşli silah yaralanmalarında eğer merminin kinetik enerjisi çok yüksek ise kalp boşluğundaki kanın hidrostatik basıncı her tarafa eşit olarak iletmesi nedeniyle kalp tamamen parçalanabilir.

2. Kapalı göğüs yaralanmaları:
Göğüs duvarında dış ortam ile göğüs iç ortamının temasını sağlayan bir yaralanma olmadığı durumlarda kapalı göğüs travmalarından söz edilir. Künt travmalar sonucu olduğu için künt göğüs travmaları olarak da adlandırılır. Bu tür travmalarda göğüs cilt, cilt altı dokularında lezyon olmasa dahi göğüs iç organlarında yaralanma olabilir. Kapalı göğüs travmaları direk göğse etki ile veya indirek etki ile olabilir.
a) Kot ve sternum kırıkları : Kotlar ya lokal olarak bir kuvvetin direk etkisi ile kuvvetin direk etki ettiği bölgede yada indirek kuvvet etkisi ile çeşitli noktalardan kırılabilir. Direk etki ile meydana gelen kot kırıklarında bir veya birden fazla kot kırılır. Eğer etki eden kuvvetin şiddeti fazla ise kırık kot uçları içeri doğru girerek AC, kalp ve büyük damar yaralanmasına neden olabilir. Genellikle üst kot kırıkları göğüs damarları, alt kot kırıkları ise diafragma ve batın organlarının yaralanmasına neden olur.
Çeşitli yönlerden göğse baskı sebebi ile oluşan indirek kot kırıkları genellikle bilateraldir. Oysa direk etki ile oluşan kot kırıkları etki edilen bölgenin altındaki kotları ilgilendirir. Göğüs duvarına ön arka yönde etkiyen basınç kot kavislerinde, arka ön yönünde etkiyen basınç ise vertebra yakın kot bölgelerinde kırık oluşturur. İndirek etki ile oluşan kot kırıklarının uçlarının dışarı doğru dönmesi söz konusu olduğundan göğüs iç organlarında yaralanma oluşmaz. Kotların aynı bölgede üçden fazla ve iki noktadan kırılması durumunda inspiryumda bölgenin göğüs içerisine çökmesi nedeniyle solunum güçlüğü ortaya çıkar. Bu durum yelken göğüs olarak adlandırılır.
Resusitasyona bağlı kot kırıkları genellikle sol tarafta ilk 6 kostanın kırılması şeklinde oluşur. Bu bölgedeki kot kırıklarının

b) Kalp Yaralanmaları: Kapalı göğüs travmalarında kalp ve büyük damarlarda yaralanma meydana gelebilir. Çok şiddetli indirek travmalarda büyük damarlarda kopmalar izlenir. İndirek travmalarda, kalp yaralanmaları daha çok artan basıncın kalp kası cidarına uygulanmasıyla oluşur. Kalpteki laserasyonla birlikte perikart da yaralanırsa mediasten ve plevral aralığa kanama olur. Şayet perikart intaklığını korursa lasere kalpten boşalan kan kalp tamponadı meydana getirir. Perikart içerisinde biriken 300-500 cc kan ölüme neden olur.

c) Büyük Damar Yaralanmaları: Kalpten çıkan ve kalbe giren büyük damarlar gerek direk gerekse indirek travmalarda yaralanabilir. İndirek travmalarda yaralanma gerilme, laserasyon ve hidrostatik basınç nedeniyle olmaktadır. En sık yaralanan damar aorttur. Göğse önden gelen lokal travma etkisi ile kalp geriye itilir. Bu esnada aort kalbe girdiği yerin üzerinden transvers olarak yırtılır. Böyle bir durum kalbe giren çıkan diğer büyük damarlar için nadir olarak görülür. İndirek travmalarda aortun en sık yırtıldığı yerler, kalpten çıktığı yer, bunun biraz üstü ve arcus aortanın hemen başlangıcındaki inen aortadır. Yırtık bölgesinin bu şekilde lokalize olması bu bölgedeki ligamentlerin anatomik yapısına bağlıdır. Bazen kalp ve büyük damarları etkileyen traksiyon o kadar şiddetli olur ki kalpten çıkan damarlar tamamen kopmuş olabilir.
Kapalı göğüs yaralanmalarında önemli bir durumda travmatik asfiksidir. Karın ve göğüs bölgesini travmanın sıkıştırması durumunda v. cava superior içindeki kan kafa ve subklavian venlere itilir. Kapaklı olan subklavian ven kanın akışına direnç gösterirken, kapaksız olan boyun venlerinden kan yukarı itilir. Bu basınç artışı neticesinde kapiller venlerde yırtıklar meydana gelir. Yüzde, boyunda, omuzlarda, sırtta yer yer peteşial kanamalar izlenir. Aynı zamanda bu peteşial kanamalar konjuktiva ve beyin damarlarında da oluşur. Bu şekildeki görünüme zenci başı görünümü denir.

d) AC Yaralanmaları: Künt göğüs travmalarında AC’ de laserasyon ve kontüzyon şeklinde lezyonlara neden olabilir. Bu lezyonlar genellikle kotların AC’ i yaralamasıyla meydana gelebileceği gibi, şiddetli travmalarda nadir de olsa direkt olarak AC parankiminin yaralanması şeklinde olabilmektedir. AC yaralanmaları daha çok hilus bölgesinde meydana gelmektedir. Şiddetli trafik kazaları ve yüksekten düşme durumlarında AC’den herhangi birisi hilus bölgesinden tamamen kopabilmektedir.

TORAKS TRAVMALARI

Künt toraks travmalarının çoğu motorlu araç travmasına bağlıdır. Çocuklar, erişkinlerin aksine, yaya olarak motorlu araç travmasına maruz kalırlar.
Adolesanlarda görülen penetran toraks travmaları erişkinlerdekine benzer. Çoğunlukla bıçaklanma veya ateşli silah yaralanması şeklindedir.
12 yaşın altında görülen penetran toraks travmalarında ise daha başka nedenler ön plana çıkar.(kırık cam parçası veya metal çubuk saplanması gibi)
erişkinde kot fraktürü, künt toraks travmasının en çok görülen tipidir. Çocuklarda ise en sık olarak pulmoner kontuzyon görülür.
Trakeobronşiyal laserasyonlar çocuklarda erişkinden daha sıktır. Travmatik aort rüptürü ise erişkinlerde daha sık görülür.

En sık rastlanan acil, hayati tehtid eden toraks travmaları:
1– Hava yolu obstruksiyonu
2– Tansiyon pnömotorks
3– Masif hemotoraks
4– Kardiyak tamponat.
Açık pnömotoraks ve masif yelken göğüs (Flaıl Chest) daha seyrektir.

En sık rastlanan ve potansiyel olarak hayatı tehtid eden toraks travmaları :
1– Pulmoner kontuzyon
2– Miyokardiyal kontuzyon.
3– Aortik rüptür.
4– Diyafragmatik rüptür.
5– Trakeobronşiyal rüptür.
6– Özofagial rüptür.

Künt ve penetran toraks travması insidansı:
1985-1991(25000 travma olgusu 1553 toraks travması bildirilmiş.
1.%86 künt( motorlu araç travması )
2.%14 penetran ( ateşli silah ve bıçaklanma )
%86 künt -% 15 i ölmüş.
%14 penetran -%14 ü ölmüş.
Künt toraks travması genellikle motorlu araç travmasına bağlı ve ölüm nedeni genellikle eşlik eden kafa travmasıdır.

Penetran toraks travması genellikle bıçaklanmaya veya ateşli silah yaralanmasına bağlı ve ölüm nedeni genellikle toraks travmasına bağlıdır.Toraks travmalarının çoğu vital organ hasarı nedeniyle olay yerinde yada transport esnasında ölürler.
- Pulmoner kontüzyon
- Kot fraktürü
- Pnömotoraks
- Hemotoraks gibi en sık rastlanan toraks travmaları.

Toraks travmaları tüp torakostomi, oksijen desteği ve analjezi gibi basit işlemler ile tedavi olurlar. Bu hastaların yaklaşık %20 sinde endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyona gereksinim duyulur. Bu sıklıkla eşlik eden kafa travması sebebiyledir.
- Büyük havayolu laserasyonu
- Aort yaralanması
- Kardiyak yaralanma
- Perikard yaralanması
- Özofagial perforasyon gibi birçok toraks travmasında da acil cerrahi girişim gereklidir.
Künt toraks travmalarının %15 inde torakotomi yapılmışltır. Bu oran erişkin ile aynıdır. Fakat çocuklardaki penetran toraks travmalarının %40 ında torakotomi yapılmıştır. Bu oran erişkinden çok daha yüksektir.
Pediatrik toraks travmaları büyük oranda motorlu araç kazası ve ateşli silah yaralanmasına bağlıdır. Emniyet kemeri ve yasadışı silah kontrolü gibi tedbirlerle travma riski azaltılmalıdır.

KLİNİK TABLO:
Çocukların erişkinlerden farklı noktaları :
1– Hava yolları daha dar olduğu için obstruksiyona eğilimi.
2– Glottisleri daha anterior ve superior pozisyonda olduğu için nazotrakeal entübasyon daha zor.
3– Trakeaları daha kısa olduğu için endobronşiyal entübasyona eğilimli.
Çocukların ;
- Oksijen tüketiminin fazla olması.
- Fonksiyonel rezidüel kapasitelerinin daha düşük olması.
- Solumaları için esas olarak diyafragmayı kullanmaları nedeniyle hipoksiye eğilimleri fazladır.

Endotrakeal tüpün pozisyonu:
- Oskültasyon
- Direk grafi
- End tidal CO2 monitorizasyonu ile kontrol edilmelidir.
Çocukların göğüs kafesi erişkinden daha fazla elastiktir. Dolayısıyla kot fraktürü çocuklarda daha az görülür. Fakat bu durum çocuklarda ciddi göğüs duvarı travması görülebilmesi açısından önem kazanır. Göğüs duvarının kompresibilitesi de çocuklarda travmatik asfiksinin sebebidir. Ayrıca bu yüzden major hava yolu travması da daha sık görülmektedir.
Çocuklarda mediastinal yapılar daha fazla mobildir. Bu yüzden tansiyon pnömotoraks durumunda mediastinal shift daha belirgin olur:
- Karşı akciğerinde ventilasyonu ciddi biçimde azalır.
- Ayrıca kalbe venöz dönüşte azalır.
Ciddi toraks yaralanması olan çocuk minimal bulgularla başvurabilir.
Erişkinde ve çocukta, ciddi toraks yaralanması olanların 2/3 ü hastaneye stabil vital bulgularla başvurmaktadır.
Belirgin intratorasik travması olan olguların %25 inde kot fraktürü saptanmamıştır.

Bu okült patolojiler arasında:
- Pnömotoraks
- Hemotoraks
- Myokardiyal kontüzyon
- Kardiyak rüptür
- Trakeobronşiyal hasar
- Pulmoner laserasyon
- Diyafragma rüptürü
- Aort rüptürü sayılabilir.

TANI VE İLK MÜDAHALE:
Tanısal ve terapötik girişimler eş zamanlı yapılmalıdır.
Başlangıçtaki amaç;
- Hava yolu obstruksiyonu
- Tansiyon pnömotoraks
- Massif hemotoraks
- Kardiyak tamponat gibi acilen yaşamı tehtid eden patolojileri öncelikli olarak ortaya çıkarmaktır.

Hastalara ATLS’ye göre girişim yapılır. (Advanced Travma Life Support):
1– Primer değerlendirme
2– Vital fonksiyonların sağlanması
3– Detaylı sekonder değerlendirme
4– Definitif tedavi.

TORAKS TRAVMALI TÜM ÇOCUKLARA:
- Oksijen desteği verilmeli
- İki tane geniş IV yol açılmalı
- Nazogastrik sonda takılmalıdır.
NG sonda ile gastrik distansiyon ve kusma önlenir. Kusmaya bağlı aspirasyon riskide ortadan kalkar. Ayrıca grafide NG sondanın anormal bir yerleşimde olması bize özofagus ve mide ile ilgili bilgi verir. (Aortik rüptür? Veya diyafragma rüptürü?).
Toraks travmalı çocukların vital bulguları ve oksijen satürasyonları sürekli olarak izlenmelidir.
Eğer çocuk entübe edilmişse end-tidal CO2 ölçümüde O2 satürasyonu ile beraber yapılmalıdır.(Tüp lokalizasyonu) (Kapnogaf + oksimetre).
İlk öncelikli olan havayolunun acıklığı ve emniyetidir. Daha sonra yeterli ventilasyonun sağlanması gelir.
Tansiyon pnömotoraks, eğer varsa, radyografik tetkiklerden önce tedavi edilmelidir.
Nadiren de olsa açık pnömotoraks veya yelken göğüs varlığında entübasyon ve mekanik ventilasyon ilk müdahalede gerekebilir.

Yeterli sıvı resusitasyonuna rağmen şok tablosu devam ediyorsa akla iki şey gelir:
1– Devam eden bir iç kanama (Büyük olasılıkla abdominal)
2– Akut perikardiyal tamponat.(Bu durumda perikardiyosentez endikasyonu vardır.)
perikardiyosentez, ksifoidin hemen altından sol omuza doğru 45 lik açıyla yapılır.

ACİL TORAKOTOMİ İÇİN ENDİKASYONLAR (En sık)
1– Masif kanama
2– Masif hava kaçağı
3– Kardiyak tamponat.

Acilde yapılan resusitatif torakotominin sonuçları ise tartışmalıdır. Fakat özellikle penetran kardiyak yaralanmalı çocuklarda hayat kurtarıcı olabilir. %26 yaşam oranı bildirilmiştir. Posttravmatik arrest durumunda resusitatif torakotomi için üç endikasyon vardır:
1– Tüm penetran toraks travmaları.
2– Hızla kötüleşen künt toraks travmaları(acilde yaşam bulguları var.)
3– Olay yerinde yaşam bulguları olan şiddetli künt travma(olay yeri hastaneye yakın ise)

ACİL TORAKOTOMİ ENDİKASYONLARI:
1– Kalp veya büyük damarların penetran yaralanması.
2– Masif veya sürekli intratorasik kanama.
3– Major göğüs duvarı defekti ve açık pnömotoraks.
4– Aortogram ile aorta veya yan dallarında yaralanmanın gösterilmesi.
5– Major havayolu rüptürünü gösteren masif veya sürekli hava kaçağı.
6– Kardiyak tamponad
7– Özofagus perforasyonu
8– Diyafragma rüptürü.
9– Kalp masajına rağmen nabız alınamaması.

Acil torakotomi insizyonu 4. veya 5. interkostal aralıktan sol anterolateral torakotomi olarak yapılır. Bir kosta ekartörü kullanılmalıdır. Eğer perikard tamponadı varsa perikardiyum, frenik sinirin anterior kısmından açılmalıdır.
Kalp yaralanmaları direk bası ya da basit sütürle kontrol edilmelidir. Eğer kardiyak tamponat yoksa, aortaya kross klemp konmalıdır. Eğer hastada masif akçiğer hilusuna klemp konmalıdır. Tüm bu işlemlere yanıt veren hastalara (ameliyathaneye alınıp) definitif cerrahi onarım yapılmalıdır.
Toraks travmalarının çoğunda çocuk ----olojik olarak stabildir. İlk resusitasyonu takiben sekonder girişim safhası gelir.

Diagnostik sensitivitesi olmasa da göğüsün sistemik fizik bakısını yapmak gerekir:
- İnspeksiyon
- Perküsyon
- Palpasyon
- Oskültasyon.
Dispne ve siyanoz yetersiz oksijenizasyonu gösterir. Hırıltılı solunum havayollarında kan, mukus veya kusmuk gibi yabancı maddelere bağlı olabilir. Trakeal deviasyon, tansiyon pnömotoraks veya masif hemotoraks sebebiyle olabilir. Ses kısıklığı, stridor veya diğer fonasyon bozuklukları direk laringeal veya trakeal yaralanmayı işaret edebilir.
Amfizem, trakeobronşiyal ya da özofagial laserasyona bağlı olarak gelişebilir.

Kardiyak tamponat bulguları:
1– juguler venöz dolgunluk
2– Hipotansiyon  BECK TRİADI
3– Pulsus paradoksus (>10 mmHg)

Hasta aynı zamanda torasik aorta yaralanmasına sekonder ortaya çıkabilecek akut aort koarktasyonunun bulguları açısından da muayene edilmelidir.
Kalp yetmezliği şiddetli bir sistolik üfürüm eşliğinde ortaya çıkabilir. Kalp yetmezliği valvüler yaralanma veya travmatik ventriküler septal defekt nedeniyle olabilir. En önemli bulgusu ise kanama ile açıklanamayan derin hipotansiyondur.
Tüm hastalarda mutlaka göğüs grafisi çektirilebilmelidir. Göğüs radyografileriyle toraks yaralanmalarının çoğuna tanı konabilir. Standart posteroanterior ve lateral grafiler en iyisidir. Fakat yatarak anteroposterior grafide yeterlidir.
Hasta başka bir merkezdende gelse, göğüs radyografisi mutlaka tekrarlanmalıdır.

Grafideki önemli ip uçları:
1– Sub kütan amfizem
2– Kot fraktürü veya diğer kırıklar
3– Hemotoraks
4– Pnömotoraks
5– Akçiğer kontüzyonu veya diğer parenkim lezyonu (aspirasyon ?)
6– Mediastinal kayma veya genişleme
7– Diyafragmatik rüptür.
Tomografi, radyografiden daha detaylı bilgi verir. Pnömotoraks , kot fraktürü ve pulmoner kontuzyon tanısında daha sensitiftir. Ayrıca diyafragmatik rüptür tanısında da yardımcı olur.
Aslında direkt grafi toraks travmalarında ilk bakıda acilde çekilmemelidir. Belirgin travmalı tüm olgularda ikincil bakıda toraks CT çekilmelidir.

Diğer tanısal yöntemler :
1– Transtorasik(transözofagiyal) ekokardiyografi
2– Bronkoskopi
3– Kemik sintigrafisi
4– Anjiografi
5– Torakoskopi (------assısted).
Tomografi ve torakoskopi özellikle perikard yırtılması ve kardiyak herniasyon tanısında önemlidir.
Sintigrafik olarak kemiklerin incelenmesi ise özellikle geçirilmiş kot fraktürleri görmek ve Child Abuse olgularını tanımak açısından yararlıdır.
Anjiografi aorta ve anadallarını göstermede en iyi yöntemdir.
Transtorasik ekokardiyografi ise miyokard kontuzyonuna bağlı ventrikül disfonksiyonunu ve yapısal kalp hasarını göstermede seçilen bir yöntemdir.
Transtorasik ekokardiyografi ile intrakardiyak hasarlar veya perikard tamponadı tanımlanabilir.
Transözofagial ekokardiyografi; özellikle direkt grafide mediastinal hematom şüphesi olan durumlarda(mediastende genişleme), aortun travmatik rüptürünü tespit amacıyla tarama testi olarak önerilmektedir.
Kardiyak tamponat şüphesi olan durumlarda ekokardiyografi yoksa, perikardiyosentez yapılmalıdır. Tüm toraks travmalarına gözlemde sürekli EKG monitörizasyonu yapılmalıdır. Şüpheli kardiyak kontüzyon olgularında ise 12 – Elektrodlu EKG mutlaka çekilerek aritmi araştırılmalıdır.
Major havayolu travması şüphesinde mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır.

TEDAVİ :
KÜNT TRAVMALAR ;
Çocuklarda kostalar güçlü ve eğilebilir özelliktedir. Bu yüzden çocuklarda kot fraktürü erişkine oranla daha azdır ve yelken göğüs oldukça seyrektir. Kot fraktürü olabilmesi için oldukça büyük bir kuvvet gerekli olduğu için , eğer hastada kot fraktürü varsa ciddi bir toraks travması olasılığı mevcuttur.
NPTR kayıtlarına göre kot fraktürü olan toraks travmalı çocuklardaki mortalite oranı %10 dur.
Birinci kot fraktürü varlığında, başta subklavian arter olmak üzere, major vasküler yaralanma akla gelmelidir.
Birinci kot fraktürü aynı zamanda Horner sendromu ve torasik Outlet sendromu ile de komplike olabilir.

Kot fraktürü komplikasyonları :
1– Subklavian arter yaralanması
2– Horner sendromu.
3– Thorasic Outlet sendromu.
Küçük çocuklardaki kot kırıklarının sebebi Child Abuse olabilir. Bu tip kırıkların sebebi genellikle toraksın antero-posterior kompresyonudur. Child-Abuse olgularında kot kırığının tipik lokalizasyonu kostanın kostotransvers proses eklemi yakınındaki boyun bölgesidir. Ayrıca Child Abuse nedeniyle kostanın kostotransvers proses eklemi yakınındaki boyun bölgesidir. Ayrıca Child Abuse nedeniyle kostanın baş kısımlarında da fraktürler tanımlanmıştır. Kostanın baş kısmı kıkırdak yapısında olduğu için bu tip kırıkların radyolojik olarak belirlenmesi mümkün değildir.
Child Abuse göstergesi olarak kostaların posterior kısımlarında lokalize kistik lezyonlar da tanımlanmıştır. Ayrıca farklı iyileşme evrelerindeki multipl kot kırıklarıda Child Abuse lehine bir bulgudur.
Kot kırıklarının tedavisinde istirahat ve analjezi önemlidir. Analjezide oral/IV narkotikler kullanılır. İnterkostal sinir bloğuda yararlı olabilir.
Çocuklarda kot kırığının tedavisi amacıyla göğüs duvarının splintlenmesi durumunda akçiğer atelektazisi gelişebilir.
Kot kırıkları genellikle 6 hafta içinde iyileşirler.

Child Abuse göstergeleri :
1– Kot’un boynundaki kırıklar.(Kostotransvers proses eklemi yakınında)
2– Kot’un başındaki kırıklar.
3– Kot’un posterior kısmında kistik lezyonlar.
4- Tanıda sintigrafi çok önemlidir.

Torasik Travma



Çocuk göğsünün daha esnek olması göğüs bölgesi yaralanmalarının daha seyrek görülmesini sağlar. Ancak görünürde benign olan bu aldatıcı tablonun arkasında, alttaki parenkim dokularının hasarı gizleniyor olabilir. Göğüs yaralanmaları üç ana kategoride toplanır: Majör, orta, küçük yaralanmalar.



Genel anlamda majör göğüs yaralanması acil resüsitasyon ve girişimle birlikte yoğun bakım tedavisini gerektirir. Hastane öncesi aşamadaki sık ölüm nedenidir. Orta derecede göğüs yaralanması girişimi ve izleme, ayrıca gözlem için yatış işlemi gerektirir.

Majör Göğüs Yaralanması: Konulan çok sayıdaki tanı, bu grupta toplanabilir:



Tansiyon pnömotoraks, delici yaralanma, majör çarpışma yaralanması, travmatik diafragma hernisi.



Tansiyon Pnömoraks potansiyel olarak yaşamı tehdit eden, ciddi bir acil durumdur. Pnömotorak yayıldığı için akciğerlerin gaz değişimi ve oksijenasyon için gerekli alanlarda azalma olur. Aynı şekilde, venöz dönüş ve kardiyak debi engellenir.



Delici Yaralanmalar ilk anda çocuğun durumu ne kadar iyi olursa olsun, bu yaralanmalar daima bir üst kategoride değerlendirilmelidir. Yaralar gözden kaçabilir, özellikle resüsitasyon bölgesinin dışında olduğunda, ani kollapsın sonucu sıklıkla çok kötüdür. Gördüğünüz şey, var olan şey demek değildir (Resim 1).



Olası yaralanmalar arasında pnömotoraks (tansiyon ya da diğer), tamponatlı ya da tamponatsız kalp delinmesi, büyük damar hasarı ve diafragma yaralanması yer alır. Eğer diafragma hasarı varsa, intraabdominal yaralanma söz konusu olabilir. Eğer bu yaralanmalardan herhangi biri varsa ya da herhangi birinden kuşkulanıyorsa, acil kardiyotorasik inceleme gereklidir. BT görüntüleme, anjiyografi ve torakotomi gerekli olacaktır. Eğer çocuğun durumu stabil ise, olası vasküler, kardiyak ya da akciğer hasarını araştırmak üzere uygun görüntüleme yöntemi seçilmelidir. Giderek kötüleşen gizli bir yaralanma olasılığı sürekli göz önünde bulundurulmalıdır. Daha sonra ise resüsitasyon malzemeleri her an hazır bulundurulmalıdır.



Majör çarpışma yaralanması



Çarpışma yaralanması normalde çocuklar motorlu taşıtların altında kaldıklarında ya da üzerlerine ağır bir cisim düştüğünde oluşur. (Resim 2). Bir yaralanmanın genişliğini, birlikte bulunan yaralar, yaralanmaya neden olan kuvvetlere ve darbelere maruz kalma süresi belirler.



Sıklıkla var olan yaralanmanın tek görünür kanıtı boyun ve yüzdeki peteşyal hemorajidir (Resim 3). Akciğer ve diğer bazı organ yaralanmalarının tamamen oluşması için zaman geçmesi gerekebilir. Ayrıca kas hasarı, fark edilmediğinde böbrek yetmezliğine yol açan miyoglobinüriye neden olabilir.



Çarpışma yaralanması olan tüm çocuklar, var olan tüm komplikasyonlar ortadan kalkana dek hastanede yatırılmalıdır.



Travmatik diafragma hernisi



Bu erken, ya da geç dönemde seyrek olarak ortaya çıkabilen bir durumdur. Akciğer filmleri yanıltıcı olabilir ve tansiyon pnömotoraks ile karıştırılabilir. Tanı konduktan sonra cerrahi tedaviye kadar nazogastrik tüp ile dekompresyon sağlanmalıdır.



Orta Derece Göğüs Yaralanması



Orta derecede göğüs yaralanması majör göğüs yaralanmasından daha sık rastlanır. Düşünülmesi gereken yaralanmalar şunlardır:



Basit pnömotoraks, akciğer kontizyonu, hafif hemotoraks, üç ya da daha fazla kaburga kırığı.



Basit pnömotoraks klinik olarak saptanması güçtür. Klinik muayenede sıklıkla gözden kaçan küçük bir pnömotoraks, düz akciğer grafisi ile görülebilir. Çoğunda hiçbir aktif tedavi gerekmez ama sıkı izlem gerektirir.



Daha yaygın pnömotorakslar aspirasyon ya da klasik göğüs drenajı ile drene edilmelidir (Resim 4). Eğer aspirasyon ya da takip yolu seçilirse, çocukta solunum güçlüğü belirtileri sıkı bir şekilde izlenmelidir. Eğer çocuk klasik yöntemlerle tedavi edilmiş ama herhangi bir nedenle pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, o zaman göğüs dreni takılması konusu tartışılmalıdır. Bu, ventilasyon sırasında tansiyon pnömotaraks gelişmesini önleyecektir.



Akciğer kontüzyonu



Akciğer kontüzyonu herhangi bir künt göğüs yaralanmasından kaynaklanır. Oksijen satürasyonlarının düşmesi, var olan yaralanmanın bir kontüzyon olduğunun ilk belirtisi olabilir. Başlangıçta yapılması gereken bütün iş oksijen desteğidir ama oksijen açığı entübasyonu ya da yapay ventilasyonu gerektirebilir. Eğer her iki akciğer tabanında kontüzyon söz konusu ise bu duruma neden olabilecek bir diafragma rüptürünün dışlanmasına dikkat edilmelidir.



Yalnızca solunum egzersizleri ile kısıtlı olsa bile, ağrı elverdiği ölçüde erken ----oterapiye başlanmalıdır.



Hafif hemotoraks



Daha hafif diğer göğüs yaralanmalarında olduğu gibi hemotoraks yalnızca akciğer filmi ile anlaşılabilir. Küçük hacimlerdeki kan aspire edilmek üzere bırakılabilir. Ancak ileride ampiyeme neden olacak bir enfeksiyon gelişebilir ve bu durumda hemen toraks cerrahisi düşünülmelidir.



Üç ya da daha fazla kaburga kırığı



Bu tip kaburga kırıkları oldukça ağrılıdır. Genellikle hafif derecede kontüzyon vardır; hemo/pnömotoraks olabilir ya da olmayabilir. Bu çocuklar, analjezi ve izlem için yatırılmalıdır.



Üç ya da daha fazla kaburga kırığı olan çocuklar, yaralanmaya neden olacak oldukça güçlü bir darbeye maruz kalmışlardır. Bu nedenle hastanede kaldıkları süre içinde diğer torasik lezyonlar da özellikle diafragma hernisi düşünülmeli ve araştırılmalıdır.



İnterkostal blokaj yoluyla analjezi uygulanabilir. Ancak yineleyen blokajlar bazı çocuklar tarafından iyi tolere edilmeyebilir ve dolayısıyla başka analjezi yolları gerekli olabilir. Kontüzyon yaralanmasında olduğu gibi zaman geçirilmeden ----oterapiye başlanılmalıdır.



Eğer çocuk herhangi bir nedenle yapay ventilasyona gereksinim duyuyorsa o zaman profilaktik göğüs drenajı düşünülmelidir. Ventilasyon basıncındaki herhangi bir artış klinisyeni pnömotoraks olasılığı konusunda uyarılmalıdır.



Miyokard kontüzyonu



Künt göğüs yaralanması, özellikle lokalize ise miyokard kontüzyonuna yol açabilir. Eğer kuşkulu bir durum varsa, ekokardiyografi zayıf kas hareketi olan bölgelerin belirlenmesinde yararlı olabilir. Kardiyak enzimler ve izotop görüntüleme birbiri ile çelişik sonuçlar verir.



Minör göğüs yaralanması



Minör göğüs yaralanması, daha çok çocuklar 3-nokta fiksasyonlu emniyet kemerleri ile yolculuk ettikleri için özellikle yaygındır (Resim 7). Bu yaralanmalar şunlardır; cerrahi amfizem, göğüs duvarı ezilmesi ve izole kaburga kırıkları.



Pnömotraks ya da başka bir yaralanma olmaksızın, cerrahi amfizem sıkı izlemden biraz daha fazlasını gerektirir. Eğer pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, pnömotaks olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Düşünülmüyorsa, küçük göğüs yaralanması analjezi ve öneri biçimindeki semptomatik tedaviden biraz daha fazlasını gerektirir.



Göğüs Yaralanmalarının Tedavisine Yaklaşım



Tüm büyük ve orta dereceli göğüs yaralanmalarında oksijen desteği gereklidir. ve klinik durum elverdiği ölçüde arteryel kan gazlarına bakılmalıdır. Her ne kadar ilerideki tedavi kararları için yardımcı olsa bile arteryel kan gazlarının analizi nedeniyle tedavi geciktirilmemelidir.



Çocuklar in sitü göğüs drenleri ile birlikte taşınırken özen gösterilmelidir. Taşıma durumlarında sualtı sistemlerinin kullanımını gerektirmeyen kanatlı valvlerin kullanılması düşünülmelidir.

yabancı cisim saplanmaları
Diğer yabancı cisim saplanmalarında olduğu gibi göğüse saplanan yabancı cisimler
de çekilerek çıkartılmaz.
Ancak göğüste bir delik var ve buradan emici bir ses geliyorsa, hemen geçirgen
olmayan bir sargı ile bu deliğin kapatılması gerekir.