Çevrimdışı

Prostat, gerçek pelvis içinde simfisis pubisin inferior kenarının altında yer alan; 3-4 cm genişliğinde, 4-6 cm uzunluğunda asiner, stromal ve musküler elemanlar içeren kompleks bir seks aksesuvar organıdır. Seminal plazma volümünün %20'lik bölümü prostattan salgılanan sıvılar ile oluşur. Spermatozoaların içinde yer aldığı seminal sıvıya çinko, fosfolipidler, spermin ve fosfatazları sekrete eder. Bu salgıları nedeniyle prostat fertilite açısından önemli bir organdır.

Prostat 60 yaş üzerindeki çoğu erkekte sorun olarak karşımıza çıkan Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) rahatsızlığına yol açmasıdır. Bu hastalık prostatın hem peri-üretral hem de fibromuskuler dokularında artış ile karakterizedir. Yetmiş yaşından büyük erkeklerin en az %70'inde BPH saptanır ve bunların %40 ya da fazlasında idrar yakınmaları gelişir. Otopsi çalışmalarında BPH'nın 40 yaşındaki erkeklerin %10'unda mikroskopik olarak başladığı ve yaşla birlikte artarak 80 yaşını geçmiş erkeklerde %90 oranında saptandığı ortaya çıkmıştır.

BPH gerçekte bir histolojik tanımlama olmakla birlikte, bugün pratik yaşamda prostat büyümesine bağlı mesane çıkımında gelişen obstrüksiyon ve bunun sonucunda gelişen alt üriner sistem (prostatizm) belirtilerini tanımlar.

BPH'lı hastalardaki belirtiler iki gruba ayrılırlar: Depolama belirtileri (iritatif) ve işeme belirtileri (obstrüktif).

Depolama belirtileri:
Sık idrara çıkma (Pollakiuria: Günde 7'den fazla idrara çıkma ya da 2 saat içinde yeniden işeme isteği duyma), gece idrara çıkma (Nocturia), ani idrar sıkışması (Urgency), ani idrar sıkışması nedeniyle tuvalete yetişemeden idrar kaçırma (Urge incontinance) ve yangılı idrar yapma (Dysuria) biçimindedir.

İşeme belirtileri:
İdrara başlarken bekleme (Hesitancy), kesik kesik işeme (İntermittency), idrar sonunda damlama (Terminal dribbling), idrarın ileri atımında bozukluk (Projeksiyon bozukluğu), idrar kalınlığında azalma (Kalibrasyon bozukluğu) ve tam boşaltamama duygusu (İncomplete emptying) biçimindedir.

Bu belirtilerin, BPH'ya özgü olmayıp, başka rahatsızlıklara bağlı olarak da karşımıza çıkabilir. Detrüsör yetmezliği (Mesane kaslarında güçsüzlük) de bu belirtilere neden olabilir, bunu BPH'dan ayırmak için invazif ürodinamik (Basınç-akım çalışmaları) incelemeleri gerekmektedir. Belirtiler BPH'nın cerrahi endikasyonlarından yalnızca biri olmasına karşın günümüzdeki cerrahi girişimlerin en sık nedeninidir.

BPH Olan Hastaya Yaklaşım

Öykü
Öyküde değerlendirilirken geçirilmiş ameliyatlar, travmalar, genitoüriner hastalıklar, ailede prostat kanseri öyküsü, daha önce geçirilmiş üriner enfeksiyon atakları ve hematüri olup olmadığı incelenmelidir. Nörolojik yönden öyküsünün alınması üriner sistem yakınmalarının, mesanenin çıkım obstruksiyonuna ya da mesanenin kendi işlev bozukluğuna bağlı olup olmadığını anlamamızda önemlidir. Geçirilmiş bir serebro-vasküler hastalık olup olmadığı, ayrıca Diabetes Mellitus gibi periferik nöropati yapabilen hastalıklar özellikle sorgulanmalıdır. Hastaların alt üriner sistemin işlevleri ile ilgili yan etkileri olabilecek ilaçlar kullanıp kullanmadıkları araştırılmalıdır.

Fizik İnceleme
Digital Rektal Muayene (DRM) BPH değerlendirilmesinde fizik incelemenin önemli bir parçasıdır. Prostat büyüklüğü ve orta sulkusunun silik olup olmadığı (BPH'da silinir), kıvamı, mobilitesi, ve rektoprostatik sulkusun durumu (prostat kanseri açısından), ağrı ve ısı artışı olup olmadığı (prostatitler açısından) değerlendirilir.
Bu inceleme daha çok BPH ve prostat kanseri ayırımı için yapılır, ayrıca prostatın büyüklüğü hakkında kabaca fikir verir. DRM'nin prostat kanseri saptanmasında duyarlılığı hekimin deneyimi doğrultusunda %69-89 arasında değişmektedir.

İdrar Analizi
Üriner sistem enfeksiyonu önceden üretral maniplasyon yapılmamış BPH'lı hastalarda %8.6'dır. Hastalar idrar retansiyonu nedeniyle kateterize edildiklerinde bu oran daha da yükselmektedir. Preoperatif analizde piyüri saptanan hastaların üriner enfeksiyonları tedavi edilir.

Mikroskopik hematüri saptanan erkeklerin %4-5'inde, izleyen 3 yıl içinde kanser ya da başka bir ürolojik hastalık ortaya çıkma riski vardır. Bununla birlikte BPH'lı hastalarda mikroskopik hematüri saptanmışsa bile endoskopi ve üriner sistemin yoğun incelenmesi önerilmeyip, bu tür invazif ve giderli incelemelerin yalnızca hematüri yakınması ile gelen hastalarda yapılması önerilir.

Böbrek İşlevlerinin Değerlendirilmesi

Serum Kreatinin Düzeyi
Prostatizm belirtili hastaların ortalama %13.6'sında böbrek yetmezliği olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda prostatektomi operasyonu sırasında mortalite oranı, böbrek yetmezliği olmayanlara göre 6 kat yükselmektedir. Ayrıca preoperatif olarak saptanan bu hastalar belli bir süre kateterize edilerek kreatinin değerleri normale döndükten sonra ameliyat edilebilir.

Görüntüleme Yöntemleri
Hastaların değerlendirilmesinde üriner sistem ultrasonografisi önemli bir yer tutar. Gorelik ve Della Palma direkt üriner sistem grafisine (DÜSG) ek olarak üriner ultrasonografinin, tek başına intravenöz piyelografiye (İVP) eşdeğer sonuçlar verdiğini göstermişlerdir. İVP'nin invazif olması, radyasyon ve ilaç alerjisi gibi riskleri taşıması nedeniyle, pratik kullanımda ultrasonografi ürologlarca seçilmektedir.

BPH'da transabdominal ultrasonografisi üst üriner sistemi değerlendirmek, prostat ağırlığını ölçmek ve işeme sonrası rezidüel idrar miktarını saptamak için yapılmaktadır. Prostat ağırlığı, BPH tanısında önem taşımayıp, üroloğa seçilecek cerrahi yöntemin belirlenmesinde yardımcı olmaktadır.

Serum PSA Değerleri
Yalnızca prostat bezi epitelinden salgılanan, 33 kDa ağırlığında, kallikrein gen ailesinden olan bir serin proteazdır. Ejakülasyonla ortaya çıkan seminal koagülümün likefaksiyonunu sağlar. Serum PSA normal düzeyleri yaşa göre değerlendirilir.

Serum PSA nın düzeyinin BPH'daki yeri, hastanın prostat kanseri açısından ayırımında önemlidir. BPH'lı hastaların %28'inde serum PSA>4 ng/ml olabilirken; öte yandan prostat kanserli hastaların %20-30'unda PSA normal olabilir. PSA organa sınırlı prostat kanseri için 4ng/ml üzerinde %64 oranında tanı koyabilmekte iken, DRM ve PSA birlikte prostat kanserli hastaların %95'inin tanısını olanaklı kılabilmektedir. Bunun yanında serum PSA düzeylerini arttıran BPH dışı nedenler arasında prostat iskemisi ve/ya da infarktüsü, akut prostatit, idrar retansiyonu ve üretral girişimler sayılabilir.

DRM'nin PSA'yı etkilediği biçiminde yayınlar olmakla birlikte, etkilemediğini gösteren yayınlarda vardır. Buna karşın DRM sonrası erken dönemde PSA'da artış olabileceği olasılığı gözönünde tutularak muayene öncesi, kanın alınması en doğrusudur.

Uluslararası Prostat Belirti Skoru (IPSS)
Tam boşaltamama duygusu, sık idrara çıkma, kesik kesik işeme, idrar kaçırma, idrar akışında zayıflama, idrara başlarken zorlanma ve gece idrara çıkma olmak üzere yedi belirtiyiyi sorgulayan bir soru formudur. Form hastanın kendisi tarafından doldurulur. Belirti skorları BPH'nın tanısı için kullanılmayıp, hastaların başlangıçtaki belirtilerinin sıklığının belirlenip standartize edilmesi ve uygulanan tedavi sonrası sonuçların karşılaştırılmasında kullanılmaktadır.

İşeme Sonrası Rezidüel İdrar Miktarı Saptanması
Normal erkeklerde işeme sonrası rezidüel idrar miktarı (PVR: Post-voiding Rezidü) her zaman 12ml'den az olmaktadır. Prostatizm belirtileri ile başvuran yaşlı erkeklerde 100 ml'nin üzerinde rezidüel idrar saptanması, mesanenin boşaltım işlevinde bir bozukluk olduğunu göstermektedir. Fakat bunun BPH'ya ya da mesanenin detrüsöründeki yetersizliğe bağlı olduğunu saptamak için daha ileri incelemeler gerekmektedir. Rezidüel idrarın önemi uzun dönem obstrüksiyonlara bağlı olarak zayıflayan detrüsöre ikincil gelişen üretero-vezikal bileşkedeki bozukluklar nedeniyle gelişebilecek reflüler ve yüksek miktardaki rezidülere ikincil hidroüreteronefrozlardır. Rezidüel idrar transabdominal ultrasonografi ile yeterli doğrulukta ölçülebilmektedir.

İdrar Akım Hızı Ölçümü (Üroflowmetri)
Minimum 150 ml işemesi koşuluyla hastanın maksimum ve ortalama akım hızları hakkında güvenilir bulgular verir. Maksimum akım hızı 15 ml/s'nin üzerinde ise genel kanı, mesane çıkım engeli olmadığı biçimindedir. 10 ml/s'nin altında ise mesane çıkımında obstrüksiyon tanısı konulması için daha ileri incelemelere gerek yoktur.

BPH Tedavisi

Medikal tedavi
1970'lere kadar BPH tedavisinde tek seçenek cerrahiydi ve günümüzde halen BPH'nın tedavisinde altın standart cerahidir. Ama BPH hastalarının yaşlı bir grup olmaları ve bunlarda cerahi morbiditesinin göreceli yüksekliği nedeniyle medikal tedavi de önem taşımaktadır.

Fitoterapi (Bitki Ekstreleri)
Bitki ekstrelerinin antiandrojenik, antiöstrojenik ve antiprolaktin aktivite, seks hormon bağlayıcı globulin düzeyini düşürme, anti-enflamatuvar etkileri olduğu öne sürülmektedir. Bilinen ajanlar arasında polen özleri, herba (ısırgan otu) ve/ya da kökleri, cucurbita pepa (helvacı kabağı) tohumları, secale cereale (çavdar) sayılabilir. Etkisinin plasebo etkisi ile sınırlı kaldığı görülmektedir.

Androjen Baskılayıcı Tedaviler
Androjenler, BPH gelişiminde önemli bir yeri vardır. Puberte öncesi kastre edilenlerde BPH gelişmediği saptanmıştır. Bu nedenle orşiektomi, siproteron asetat ya da flutamid gibi antiandrojenler tedavide kullanılmıştır. Fakat yan etkilerinin fazlalığı ve 5a-redüktaz inhibitörü olan finasteridin klinik kullanıma sunulması nedeniyle kullanılmamaktadır.

5a-redüktaz enzimi testosteronun dihidrotestosterona dönüşümü için gereklidir. Dihidrotestosteron ise prostatın diferansiyonu ve gelişimi için önemlidir.
Finasterid 5a-redüktaz inhibitörü olup testosteronun dihidrotestosterona dönüşümünü önler ve prostatın gelişimini engeller. Finasterid'in 5mg'lık tableti günde bir kez kullanılır. Finasterid kullanımının 36. ayında serum dihidrotestosteron düzeyinde %25 azalma, prostatik hacimde %26.6 azalma saptanmaktadır. Dezavantajları, etkisini minimum 3 ayda gösterebilmesi, libido azalması (%4.7) ve ejakülatuvar bozukluk (%4.4) gibi yan etkilere sahip olması ve ilaç kesildiğinde belirtilerin geri dönmesidir.

Alfa Blokörler
BPH'da idrar akımının bozulmasında iki komponent önemlidir. Bunlar büyüyen prostata bağlı mesane çıkım obstrüksiyonunun nedeni olan statik ya da anatomik komponent, diğeri BPH'ya bağlı artan üretral düz kas tonusunun ve vezikal kas işlev bozukluğunun neden olduğu dinamik komponenttir. BPH'da dinamik komponentin obstrüksiyona %40 katkıda bulunduğu saptanmıştır.

Prostatektomi statik komponentin kaldırılmasını amaçlarken a blokörler daha çok dinamik komponenti hedef almaktadırlar. Mesane boynu ve prostat yoğun biçimde a reseptör içerirken, detrüsörde çoğunlukla muskarinik ve b reseptörler vardır. Bu yüzden a blokörler detrüsör kontraksiyonuna etkimeksizin prostatik üretra basıncını azaltırlar. Klinik yarar doza bağımlıdır. Klinik etkileri hızlı ve kalıcıdır. İlaç kesildiğinde belirtiler geri döner.

En önemli yan etkisi ortostatik hipotansiyondur. Diğer yan etkileri baş dönmesi, halsizlik ve senkoptur.

Ülkemizde BPH tedavisinde sık kullanılan ajanlar: Doksazosin (2-4 mg/gün) ve Terazosin dir (2-5 mg/gün).

Cerrahi Tedavi
BPH için cerahi tedavi endikasyonları: Üriner retansiyon, üst üriner sistemin dilatasyonu ve prostat nedeniyle olan persistan gross hematüri olarak söylenebilir. Göreceli endikasyonlar arasında: Rekürran ya da persistan idrar yolu enfeksiyonları, fazla miktarda rezidüel idrar, mesane taşı ve prostatizm belirtileri sayılabilir.

Bugün için altın standart TURP (Transurethral resection of prostate) ya da açık prostatektomi operasyonlarıdır.

Dr. Sezgin Güvel*, Dr Ferhat Kılınç*, Dr Haydar Karadağ**
* Uzm.Op.; Başkent Üniv. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Hastanesi Üroloji Bölümü, Adana.
** Uzm. Op.; Erciş Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği.

__________________