Çevrimdışı

Biyolojik erkekler LHRH agonistleri, progestinler veya antiandrojenlerle tedavi edilmelidirler. LHRH agonistleri LH salınımını, dolayısıyla da testesteron salınımını durdururlar. Progestin ve antiandrojenler de testesteron salınımını bloke eder veya testesteron aktivitesini nötralize ederler. Biyolojik dişiler de menstrüasyonu durdurmak için LHRH agonistleri veya yeterli progestinlerle tedavi edilmelidirler. Bunlar östrojen ve progesteron yapımını durdururlar.

Kısmi Geridönüşümlü Müdahaleler: Ergenler, erkeksi yada kadınsı özellikler kazandıran hormon tedavileri için 16 yaş civarı uygun olabilirler. Bu durumda anne-babanın izninin alınması tercih edilir. Birçok ülkede 16 yaş tıbbi kararlar verebilmek için yasal olarak yeterli kabul edilmekte ve anne-baba izni gerekmemektedir.

Ruh sağlığı profesyonelinin ergenlik sırasındaki uğraşısı triadik tedavi için gerekli olan yeterliliğin tespitidir. Gerçek yaşam deneyimine veya hormon tedavisine başlamadan önce ruh sağlığı profesyoneli en az 6 ay hasta ve ailesi ile ilgilenmelidir. Bu 6 aylık zaman zarfındaki görüşmelerin sayısı klinisyenin değerlendirmesine kalmıştır. Amaç, bu süre boyunca hormon tedavisi ve gerçek yaşam deneyimi konularının sabırla ve tekrar tekrar gözden geçirilmesidir. Gerçek yaşam deneyimine henüz başlamış hastalarda, durum iyice açığa çıkmadan önce profesyonel, hastalar ve aileleri ile daha yakın çalışmalıdır. Sık değerlendirmelerle zaman içinde ne olduğuna bakılmalıdır.

Geridönüşümsüz Müdahaleler:
Ergenlikten önce veya ergenin benimsediği cinsiyet rolünde en az 2 yıl gerçek yaşam deneyimi edinmeden hiç bir cerrahi girişim yapılmamalıdır. 18 yaş sınırı, aktif müdahale için kendi başına bir endikasyon değil, yeterlilik kriterinden birisi olarak görülmelidir.

VI. Erişkinlerle Psikoterapi
Temel Gözlem: Cinsel kimlik bozukluğu olan bir çok erişkin bu şekilde yaşamanın rahat ve etkili yollarını bulur ve üçlü tedavinin ardarda gelen tüm basamaklarını istemez. Bazıları bunu kendi başlarına halledebilirse de psikoterapi, bir keşif ve gelişim süreci yaşanmasında çok yararlı olabilir. Bu da sonuçta kişinin rahat hissetmesini sağlar.

Psikoterapi Üçlü Tedavi İçin Kesin Bir Gereklilik Değildir: Hormon tedavisi, gerçek yaşam deneyimi veya cerrahi girişime başlamadan önce cinsel kimlik sorunu olan erişkin hastaların hepsi için psikoterapi gerekli değildir. Psikoterapiye olan ihtiyaçlarını algılamalarına göre bireysel programların boyutu değişir. Ruh sağlığı profesyonelinin başlangıçtaki değerlendirmesine göre psikoterapi gerekliyse, klinisyen tedavinin tahmini yararlarını, sıklığını ve süresini belirlemelidir. Hormon tedavisi, gerçek yaşam deneyimi ve cerrahi öncesi yapılacak psikoterapi için gerekli görülen minimum görüşme sayısı yoktur. Bunun 3 nedeni vardır.

1) Aynı sürede benzer yararları elde etmek bakımından hastalar birbirinden çok farklıdır.
2) Minimum görüşme sayısı bir engel olarak yorumlanmaya açıktır. Gerçek kişisel gelişim şansı için heves kırıcı olabilir.
3) Ruh sağlığı profesyoneli cinsiyet değiştirme safhaları boyunca hastanın önemli bir desteği olabilir. Bireysel programlar minimum görüşme sayısı veya terapinin minimum kaç ay devam edeceğine dair yeterlilik kriterleri koyabilirler.

Baştaki değerlendirmeyi yapan ruh sağlığı profesyonelinin aynı zamanda terapist olmasına gerek yoktur. Eğer takımın üyelerinden birisi psikoterapi yapmıyorsa, terapiyi yapacak terapist bir mektupla bilgilendirilmeli ve hasta için istenilen terapi tanımlanarak ricada bulunulmalıdır. Böylece hasta tedavinin diğer basamaklarına geçebilir.

Psikoterapinin Amaçları: Psikoterapi, çoğu zaman daha önce hasta tarafından ciddi olarak düşünülmemiş olan seçenek çeşitliliği konusunda eğitim olanağı sağlar. Terapi, iş ve ilişkiler bağlamında gerçekçi yaşam amaçları belirlenmesi gerektiğini gösterir. Aynı zamanda, hastanın, oturmuş bir yaşam tarzı kurmasını engelleyen çatışmalarını tanımlama ve hafifletmekle uğraşır.

Terapötik İlişki: Ruh sağlığı profesyoneli olarak başarılı bir çalışmanın ilk adımı hasta ile sağlam ve güvenilir bir ilişki kurulmasıdır. Bu genellikle hastayla ilk görüşme sırasında, cinsiyet konularının yansız ve yargısız araştırılmasıyla sağlanır. Diğer konuları, hasta klinisyenin cinsel kimlik sorununu anlayıp ilgilendiğini hissettikten sonraya bırakmak daha iyidir. İdeal olan, klinisyenin hastanın tüm karmaşıklığı ile ilgilenmesidir. Terapinin amaçları, kişinin cinsel kimliği içinde daha rahat yaşamasına yardımcı olmak ve cinsiyet dışı konuları etkin bir biçimde görüşmelere yaymaktır. Klinisyen sıklıkla işini kolaylaştırmaya ve destekleyici bir ilişki kurmaya yada devam ettirmeye çalışır. Başlangıçta bu amaçlara ulaşılsa bile, ruh sağlığı profesyoneli, eğitimsel olmayan, psikoterapötik, tıbbi veya cerrahi tedavilerin kişinin orijinal cinsiyetinin ve önceki cinsiyet deneyimlerinin izlerini tamamen silebilme olasılığını değerlendirmelidir.

Psikoterapi Süreci: Psikoterapi, kişilerin emosyonel olarak nasıl acı çektiği ve bunun nasıl azaltılabileceği konusunda bilgili bir terapist ile, sıkıntıyı yaşayan hasta arasındaki bir dizi görüşmeden ibarettir. Tipik olarak 50'şer dakikalık oturumlar şeklindedir. Psikoterapi oturumları gelişimsel bir süreç başlatır. İyi bir öykü alınmasını, mevcut ikilemlerin anlaşılmasını, gerçekçi olmayan düşünceler ve uygunsuz davranışların belirlenebilmesini sağlar. Psikoterapinin amacı cinsel kimlik bozukluğunun iyileştirilmesi, düzeltilmesi değildir. Mutad amacı, ilişkilerde, işte ve cinsel kimliğin dışa vurumunda başarılı olabilmek için gerçekçi değişimlerle oluşturulacak uzun vadeli dengeli, oturmuş bir yaşam tarzıdır. Cinsiyet endişesi sıklıkla, iş, ilişki ve eğitimle ilgili çatışmaları şiddetlendirir. Terapist, birçok seçenekten birisini seçmenin hastanın hakkı olduğunu açıklamalıdır. Hasta bu süre boyunca alternatif yaklaşımları deneyebilir. İdeal olarak terapi bir işbirliği çabasıdır. Terapist, hastanın yeterlilik ve hazır olma kavramlarını anladığından emin olmalıdır. Çünkü, hastanın problemlerinin tanımlanması ve onlarla başa çıkarkenki değerlendirme sürecinde terapist ve hasta kooperasyon içinde olmalıdırlar. Kooperasyon, önerilerini gereksiz yere saklar görünen terapist ile düşünce, duygu, olay ve ilişkilerini açıkça paylaşmakta çok derin bir güvensizlik içinde görünen hasta arasında bir denge sağlar.

Hasta cinsiyet evriminin her safhasında psikoterapiden yarar sağlayabilir. Bu, cinsiyet rahatlığını sağlamak için anatomik engeller aradan çıkartıldıktan sonraki, cerrahiyi takip eden dönemi de kapsar. Çünkü, hasta cinsiyetiyle ilgili rahatlığı ve yeni cinsiyet rolünde yaşama becerisini eksik hissedebilir.

Cinsiyet Uyumu İçin Seçenekler. Aşağıda sıralanan aktiviteler ve süreçler kişinin daha fazla kişisel huzur bulmasına ve rahat etmesine yardımcı olur. Bu uyum, psikoterapi sırasında kendiliğinden yavaş yavaş gelişebilir. Yeni cinsiyet uyum yollarının bulunması, kişinin ileride hormon tedavisi, gerçek yaşam deneyimi ve genital cerrahiyi sürdürmeyi seçmeyeceği anlamına gelmez.

Aktiviteler Biyolojik Erkekler
Karşıt giyinme: İç çamaşırlarında sınırlama olmadan, üniseks veya kadınsı tarzda.

1.

Vücut yüzeyindeki değişiklikler: Elektroliz veya vücut kremleri ile tüylerin alınması, küçük kozmetik plastik cerrahi girişimleri.
2.

Kendine bakımda, giysi çeşitliliğinde artış ve ses egzersizleri.

Biyolojik Kadınlar

1.

Karşıt giyinme: İç çamaşırlarda sınırlama olmadan, üniseks veya erkeksi tarzda.
2.

Vücut yüzeyindeki değişiklikler: Göğüsleri bağlama, ağırlık kaldırma ve yüze yapay kıllar uygulama.
3.

Pantolon içine uygun bir materyal yerleştirme veya penil protez giyme.

Her İki Cins

1.

Destek gruplarından ve ağlarından transgender konusu hakkında bilgi edinme, internette benzerleri ile iletişim kurma, profesyonel literatürden konuyla ilgili, çalışma, ilişkiler ve toplum içinde karşıt giyinmecilikle ilgili haklarını öğrenme.
2.

Arzu edilen cinsiyetle ilgili eğlence aktivitelerine katılma.
3.

Dönemler halinde karşı cins yaşantısı.

Süreç

1.

Cinsel kimlikten farklı olarak, cinsiyet rolünü özümsemek için kişisel homoseksüel veya biseksüel fantezileri ve davranışları (oryantasyon) kabullenme.
2.

İşini sürdürme gerekliliğini, çocuklara emosyonel destek sağlamayı, eşe karşı vaatlerin onurunun öneminin kabullenilmesi ve karşıt cinsiyet dışa vurumu ile ilgili kişisel istekleri yüzünden halihazırda daha çok önceliği olan bir aile bireyini üzmenin kabullenilmesi.
3.

Günlük yaşam içinde erkek ve kadın cinsiyet farkındalığı ile bütünleşme.
4.

Cinsiyet değiştirme arzusunun artışını tetikleyen faktörleri tanıma ve bunlarla etkin olarak uğraşma. Örneğin, İşte ilerleme sağlamak, kişiler arası sürtüşmeleri çözmek dolayısıyla kilit ilişkileri güçlendirmek için kendini korumaya, güven artırmaya ve mesleki alana ait becerileri geliştirmek.

VII. Erişkinde Hormon Tedavisinin Koşulları

Hormon Tedavisinin Nedenleri: Uygun olduğu belirlenmiş erişkin cinsel kimlik bozukluğu vakalarında, karşı cins hormon tedavisi, anatomik ve psikolojik cinsiyet geçiş sürecinde önemli rol oynar. Hormonlar, çoğunlukla, yeni cinsiyette başarılı bir şekilde yaşayabilmek için tıbben gereklidir. Hormonlar, yaşam kalitesini iyileştirir ve birlikte bulunabilecek diğer psikiyatrik sorunları sınırlandırırlar. Klinisyen, biyolojik kadınlara androjen, biyolojik erkeklere östrojen, progesteron ve testosteron bloke edici ajanlar verdiğinde, hastalar daha çok tercih ettikleri cinsiyetin görüntüsüne sahip olurlar ve kendilerinin daha çok yeni cinsiyetin üyesi olarak hissederler.

Uygunluk Kriterleri: Hormon verilmesi, tıbbi ve sosyal riskleri nedeniyle hafife alınmamalıdır. Uygunluk için 3 kriter vardır.

1.

18 yaş
2.

Hormonların tıbben ne yapıp yapamayacağı, sosyal faydaları ve riskleri konusunda gösterilebilir bilgi
3.

Aşağıdakilerin her ikisi de:
1.

Hormon verilmesinden önceki son 3 ay için belgelenmiş gerçek yaşam deneyimi veya,
2.

Başlangıçtaki değerlendirmeden sonra süresi ruh sağlığı profesyoneli tarafından belirlenmiş psikoterapi dönemi.(Genellikle en az 3 ay).

Bazı özel durumlarda, 3. kriteri doldurmamış hastalar için de hormon tedavisi verilmesi kabul edilebilir. Örneğin, gerektiğinde, alternatif karaborsa veya denetimsiz hormon kullanımını engellemek adına, hormon kullanılarak takip edilen terapi süreci hızlandırılabilir.

Hazır Olma Kriterler: 3 kriter vardır:
1. Hasta gerçek yaşam deneyimi ya da psikoterapi sırasında cinsel kimliğini daha pekiştirmiştir.

1.

Hasta, tespit edilmiş diğer problemleri ile başa çıkmakta bazı gelişmeler göstermiştir.

Bu gelişmeler başlıca ruh sağlığının düzelmesi ya da stabil halde devam etmesi ile ilgilidir. ( Sosyopati, madde kullanımı, psikoz ve intihar eğilimi gibi problemlerin kontrolunda tatmin edici gelişmeler)

1.

Hasta, hormonları sorumlu bir biçimde alacağı konusunda güvenilir olmalıdır.

Cerrahi Girişim veya Gerçek Yaşam Deneyimi İstemeyenlere de Hormon Tedavisi Verilebilir mi? Evet. Fakat, bu ehliyetli bir ruh sağlığı profesyonelinin tanı ve tedavi sürecini takiben, yukarıda belirtilen asgari standartların karşılanmasından sonra yapılabilir. Hormon tedavisi, karşı cins gibi yaşamayı veya cerrahi girişimi istemeyen ya da bunu yapamayan hastalarda önemli bir rahatlama sağlayabilir. Bazı hastalarda, tek başına hormon tedavisi, cerrahiye ve karşı cinsiyet yaşamına olan ihtiyacı giderme konusunda yeterli semptomatik düzelme sağlayabilir.

Cezaevindeki Kişiler İçin Hormon Tedavisi ve Tıbbi Bakım: Cinsel kimlik bozukluğu için tedavi almakta olan kişiler cezaevine girdikten sonra da bu rehberde belirtilen uygun tedaviyi almaya devam etmelidirler. Örneğin, psikoterapi ve/veya karşı cins hormon tedavisi almakta olanların tıbben gerekli olan bu tedavilerine devam etmelerine izin verilmelidir. Böylece, duygusal dalgalanmanın, hormonların başlattığı fiziksel değişikliklerdeki istenmeyen gerilemenin, depresyona ve intihara götüren ümitsizlik duygularının önüne geçilebilir. Karşı cins hormon tedavisi aniden kesilen mahkumlar, psikiyatrik semptomların gelişmesi ve kendilerine zarar verme konusunda risk altındadırlar. Bu standartlarda hormon tedavisinin tıbbi takibinin nasıl yapılacağı da bulunmaktadır. Cinsiyet değiştiren mahkumların değişim durumları ve kişisel güvenlikleri de dikkate alınarak cezaevinde tutulacakları yerler ayarlanmalıdır.

VIII: Erişkinlerde Hormon Tedavisinin Etkileri:
Hormonların maksimum fiziksel etkileri, 2 yıllık sürekli hormon tedavisi tamamlanıncaya kadar belirgin hale gelmeyebilir. Genetik özellikler dokuların hormonlara verdiği yanıtı kısıtlayabilir ve doz artırımıyla da bunun üstesinden gelinemez. Aslında, elde edilen etkinin derecesi hastadan hastaya değişmektedir.

Hormonların İstenen Etkileri: Östrojenlerle tedavi edilen biyolojik erkeklerin gerçekçi olarak bekleyebilecekleri sonuçlar: Memelerde büyüme, vücut yağlarının kadın profiline yakın bir şekilde yeniden dağılımı, vücudun üst bölümünün gücünde azalma, cildin yumuşaması, vücut kıllarının azalması, saç kaybında yavaşlama veya durma, üreme ve testis boyutlarında azalma daha az olarak ta penis sertliğinde azalma şeklinde sıralanabilir. Tedavinin kesilmesinden sonra memedeki büyüme tamamen geri dönmezse de bu değişimlerin çoğu geri dönüşümlüdür.

Testosteronla tedavi edilen biyolojik kadınların bekleyebilecekleri kalıcı değişiklikler: Sesin derinleşmesi, klitoriste büyüme, hafif meme atrofisi, vücut ve yüz kıllarında artma ve saçlarda erkek tipi açılma şeklindedir.Geri dönüşümlü değişiklikler, vücut üst bölümünün kuvvetinde artma, ağırlık artışı, sosyal ve cinsel ilgide, uyarılabilmede artış ve kalça yağlarında azalma olarak sayılabilir.
Muhtemel Olumsuz Tıbbi Yan Etkiler: Tıbbi sorunu, diğer bir deyişle kardiyovasküler hastalık riski olan hastalar, karşı cins hormon tedavisi neticesi ciddi ve ölümcül sonuçlar yaşama bakımından daha fazla risk altındadırlar. Örneğin, sigara içme, obesite, ileri yaş, kalp hastalığı, yüksek tansiyon, pıhtılaşma bozuklukları, kanser ve bazı endokrin bozukluklar yan etkileri artırır ve hormon tedavisi için risk oluşturur. Bununla beraber, hormonlar riskler kadar sağlıkla ilgili faydalar da sağlarlar. Fayda, zarar oranı hormonu yazan klinisyen ve hasta tarafından birlikte değerlendirilmelidir.

Östrojen ve progesteron ile tedavi edilen biyolojik erkeklerdeki yan etkiler, pıhtılaşmaya eğilim (ölümcül pulmoner emboli riski bulunan venöz tıkanmalar), iyi huylu hipofiz prolaktinomaları gelişimi, üreme yetisinde azalma veya kaybolma, kilo artışı, duygusal dalgalanma, karaciğer hastalıkları, safra taşı oluşumu, uykulu hal, yüksek tansiyon ve diyabet şeklinde sayılabilir. Testosteron ile tedavi edilen biyolojik kadınlardaki yan etkilerse, üreme yeteneğinde azalma veya kaybolma, akne, emosyonel değişkenlik, cinsel istekte artış, kardiyovasküler hastalık riskinde artış, lipid profilinde erkek tipine dönüş, iyi ve kötü huylu karaciğer tümörleri gelişimi ve karaciğerin görevini yapamamasını kapsar.

Hormonları Reçete Eden Klinisyenin Sorumlulukları: Hormonlar bir klinisyen tarafından yazılır. Tedaviden önce ve tedavi sırasında yeterli psikolojik ve tıbbi değerlendirmeler yapılmadan verilmemelidirler. Yeterlilik ve hazır olma kriterlerini anlamamış olan ve bu standartların farkında olmayan kişiler bilgilendirilmelidirler. Bu kişiyi bir ruh sağlığı profesyoneline göndermek için iyi bir nedendir.

Hormonal tedaviyi veren ve tıbbi izlemeyi yapan klinisyenin endokrinolog olması, aynı zamanda cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerin psikolojik ve tıbbi yönleri hakkında da deneyimli olması gerekir.

Tam bir tıbbi öykü, fizik muayene ve laboratuar testlerinden sonra, klinisyen hormon tedavisinin olası etkilerini ve hayatı tehdit edebilecek ciddi yan etkilerini de yeniden gözden geçirmelidir. Hasta tedavinin faydalarını ve risklerini anlayabilecek kapasiteye sahip olmalıdır. Hastanın soruları yanıtlanmalı ve tedavinin takibi konusunda uzlaşılmalıdır. Tıbbi kayıtlar, hormon tedavisinin fayda ve risklerinin tartışıldığını da gösterecek şekilde yazılı bilgilendirilmiş onayı da içermelidir. Klinisyenler, hastanın bireysel durumuna göre, hangi hormonun seçileceği ve hangi yolla verileceği konusunda geniş bir serbestliğe sahiptirler. Seçenekler, oral, enjeksiyon ya da cilt bantları şeklinde olabilir. 40 yaş üzerindeki erkeklerde veya bunlardan pıhtılaşma anormalliği ve venöz tromboz öyküsü olanlarda cilde yapıştırılarak kullanılan preparatlar düşünülmelidir. Enjeksiyon almak istemeyen kadınlarda da bu cilde yapıştırılan preparatlar faydalıdır. İlave tıbbi, cerrahi ve psikolojik sorunu bulunmayanlarda temel tıbbi izleme, hormonların etki ve yan etkilerini belirlemeye yönelik bir dizi fizik muayene, öncesinde ve tedavi sırasında vital bulguların ölçülmesi, ağırlık ölçülmesi ve laboratuar testlerini kapsar. Cinsel kimlik bozukluğu hastaları da hormon alsınlar ya da almasınlar diğer hastalar kadar pelvik kanserler bakımından izlenmelidirler.

Östrojen alanlar için minimum laboratuar değerlendirmeleri, tedavi öncesi serbest testesteron düzeyi, kan şekeri, karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımını kapsamalıdır. Testler önce 6 ay ve 1 yıl sonra tekrarlanmalı daha sonra her yıl yenilenmelidir. Tedavi öncesi prolaktin düzeyine de bakılmalı ve test 1, 2 ve 3 yıl aralıklarla tekrarlanmalıdır. Eğer bu testler sırasında hiperprolaktinemi görülmezse, daha sonra yeniden test yapılması gerekmez. Östrojen tedavisi alan biyolojik erkekler, meme kanserleri yönünden izlenmeli ve kendi kendilerini muayene konusunda teşvik edilmelidirler. Yaşları ilerlediğinde prostat kanserleri bakımından da izlenmelidirler.

Androjen alanlar için gerekli minimum laboratuar testleri de, tedavi öncesi karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımının 6 ve 12. aylarda tekrarlanması, daha sonra yılda 1 yinelenmesi şeklindedir. Yılda 1 karaciğer palpasyonu yapılmalıdır. Mastektomi geçiren ve ailesinde meme kanseri öyküsü bulunan kadınlar da bu yönde takip edilmelidirler.

Klinisyenler hastalarına, karşı cins hormon tedavisi aldıklarını ve tıbbi izleme altında olduklarını gösteren bir belge vermelidirler. Hormon tedavisinin erken dönemlerinde hastalar bu belgeyi sürekli yanlarında taşıma konusunda ikna edilmelidirler. Bu belge, polisle veya diğer resmi yetkililerle ortaya çıkabilecek sorunların çözümünde yardımcı olur.

Gonadektomiden Sonra Hormon Dozlarının Azaltılması: Testislerin çıkarılmasından sonra östrojen dozu 1/3 düzeyine kadar azaltılabilir ve bu doz kadınsılığı sürdürmek için hala yeterlidir. Yumurtalıklar çıkarıldıktan sonraki testosteron düzeyi düşürülürken osteoporoz riski dikkate alınmalıdır. Bütün cinsel kimlik bozukluğu hastaları için idame hormon tedavisi genellikle yaşam boyu gereklidir.

Hormonların Yanlış Kullanımı: Bazı kişiler hormonları, reçete edilmeden, arkadaşlarından, aile üyelerinden ve diğer ülkelerden temin ederler. Tıbbi izleme olmaksızın hormon kullanımı kişiyi büyük tıbbi risklerle karşı karşıya bırakır. Tıbbi izleme altında hormon tedavisi alan bazı kişilerin de doktorlarının haberi olmadan yasadışı yollardan temin ederek ilave hormon aldıkları bilinmektedir. Ölüm oranlarını azaltmak için, ruh sağlığı profesyonelleri ve hormon reçete eden klinisyenler, hastanın önerilen dozlara uyumunu sağlamak için çaba harcamalıdırlar. Önerilen tedaviye uymayanların tedavisini kesmek hekim için etik sınırlar içindedir.

Hormonların Diğer Olası Yararları: Tıbbi olarak tolere edilebildiğinde hormon tedavisi, herhangi bir cerrahi girişimden daha önemli ve önceliklidir. Hormon etkilerinden memnuniyet, kişinin tercih ettiği cinsiyetin üyesi olarak kimliğini pekiştirir, dahası süreci devam ettirme kararlılığı sağlar. Hormon etkilerinden memnun olmama, cerrahi girişimlere doğru gidiş sürecindeki çelişkili duygu ve düşüncelerin işareti olabilir. Biyolojik erkeklerde, hormonlar çoğunlukla tek başlarına yeterli meme gelişimini sağlarlar ve ilave mamoplasti yapılmasına gerek kalmaz. Hormon tedavisi alan hastaların bir bölümü genital veya diğer cerrahi girişimleri istemeyeceklerdir.

Antiandrojen Kullanımı ve Ardışık Tedavi: Kadınsılaşma için her zaman gerekli olmadıkları halde antiandrojenler östrojen alan biyolojik erkeklerde ilave, destekleyici tedavi olarak kullanılabilirler. Bazı hastalarda antiandrojenler testesteron yapımını daha derinden baskılar ve estrojen yan etkileri beklenen durumlarda daha düşük doz östrojen kullanma olanağı sağlarlar.

Kadınsılaşma ardışık tedaviyi gerektirmez. Östrojen tedavisine ara vererek menstrüel siklusu taklit etmeye çalışmak veya ayın bir bölümünde östrojen yerine progesteron vermek kadınsılaşmayı sağlamak için gerekli değildir.

Bilgilendirilmiş Onay: Hormonal tedavi, sadece hukuki olarak bilgilendirilmiş onay verebilecek durumda olanlara yapılmalıdır. Bu kural, bir mahkeme tarafından seçimini yapmakta özgür olduğu ilan edilmiş ve henüz reşit olmamış kişilerle, tıbbi kararlarını alma konusunda yeterli olduğu düşünülen mahkumları kapsar. Ergenler için bilgilendirilmiş onay, reşit olmayan gencin rızası ve ebeveyni ya da yasal temsilcisinin yazılı bilgilendirilmiş onayı demektir.

Üreme Seçenekleri: Bilgilendirilmiş onay, hastanın, hormon tedavisinin üremeyi kısıtlayacağını ve cinsel organların çıkarılmasının üreme yeteneğini ortadan kaldıracağını anlamış olduğunu göstermelidir. Hormon tedavisi ya da cerrahi tedaviden sonra, genetik olarak anne-baba olamayacağına pişman olan vakalar bilinmektedir. Hormon tedavisini öneren ruh sağlığı profesyoneli ve hormonu reçete eden klinisyen, hormon tedavisine başlamadan önce hasta ile üreme seçeneklerini tartışmalıdırlar. Biyolojik erkekler, özellikle de henüz çocuk sahibi olmamış olanlar, sperm koruma seçenekleri hakkında bilgilendirilmeli ve hormon tedavisine başlamadan önce sperm bankasında spermlerini saklamayı düşünme konusunda teşvik edilmelidirler. Biyolojik kadınların fertilize embriyonun dondurulmasından başka gamet saklama seçenekleri şimdilik yoktur. Bununla birlikte, dondurma seçeneği de dahil olmak üzere üreme konusunda bilgilendirilmelidirler. Başka seçenekler bulunduğunda bunlar da hastaya gösterilmelidir.

IX. Gerçek Yaşam Deneyimi
Tamamen yeni benimsenen veya yavaş yavaş gelişen cinsiyet rolünü gündelik yaşamda oynamak veya bu cinsiyeti dışarıya göstermek gerçek yaşam deneyimi olarak bilinmektedir. Kişinin cinsel kimliği ile uygun cinsiyet rolüne geçişte gerçek yaşam deneyimi esastır. Bir kişinin cinsiyet değiştirmesinin, hemen ortaya çıkacak derin kişisel ve sosyal sonuçları olacaktır. Ailesel, mesleki, kişiler arası, eğitimsel, ekonomik ve hukuki sonuçların neler olacağının farkında olunması, bu konunun öncelikle düşünülmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Profesyoneller, bu tahmin edilebilir sonuçları hastayla tartışmak konusunda sorumludurlar. Cinsiyet rolünde değişim ve bunun toplumda gösterilmesi, iş bulma ve bunu korumada ayrımcılık, boşanma, evlilik sorunları, çocuklarını görmekte kısıtlanma veya bu hakkı tamamen kaybetme konularında önemli bir faktör olabilmektedir. Yeni cinsiyet rolünde başarılı olabilmek için, bu dış dünya ile ilgili gerçeklerle yüzleşmek gerekir. Sonuçlar, gerçek yaşam deneyimine başlamadan önce hastanın ne hayal edip beklediğine bağlı olarak tamamen farklı olabilir. Yine de bütün değişiklikler olumsuz değildir.

Gerçek Yaşam Deneyiminin Parametreleri: Klinisyenler, kişinin arzulanan cinsiyette gerçek yaşam deneyiminin kalitesini değerlendirirken aşağıda sıralanan konulardaki yetenekleri gözden geçirirler.

1.

Tam veya yarı zamanlı olarak işini sürdürme
2.

Öğrenci olarak görevlerini yerine getirebilme
3.

Toplumsal temelli gönüllü aktivitelerde yer alabilme
4.

Birinci ve üçüncü maddelerin bir arada denenmesi
5.

İstediği cinsel kimliğe uygun hukuki bir ilk isim edinme
6.

İstenilen cinsiyet rolündeki aktivitelerini terapistten başka kişilerin de bildiğini belgeleme.

Gerçek Yaşam Deneyimine Karşı Gerçek Yaşam Testi: Profesyoneller gerçek yaşam deneyimini önerebilirlerse de bunun ne zaman ve nasıl başlayacağı konusundaki karar kişinin kendisine aittir. Bazıları gerçek yaşam deneyimine başlar ve çoğunlukla hayal edilen bu yaşam biçiminin kendilerinin en çok istedikleri şey olmadığına karar verirler. Profesyoneller bazen, gerçek yaşam deneyimini kesin ve son tanı için bir gerçek yaşam testi olarak yorumlarlar. Eğer hastalar, tercih edilen cinsiyete uyum sağlar ve gelişme gösterirlerse transseksüel oldukları doğrulanmış olur. Eğer prosedüre devam etmeme yönünde karar verirlerse transseksüel olarak değerlendirilmemelidirler. Bu, zorlayıcı güçlerin karmaşıklığı ile ilgili muhakeme, görünen cinsel kimlik bozukluğu ile başarılı bir uyum yapmayı mümkün kılar. Gerçek yaşam deneyimi, kişinin kararını, istenilen cinsiyette yaşama kapasitesini ve sosyal, ekonomik, psikolojik desteklerin yeterli olup olmadığını test eder. Bundan sonra nasıl yol alınacağı konusunda karar vermekte hem hastaya hem de profesyonele yardımcı olur. Tanı her zaman yeniden gözden geçirmeye açıksa da, gerçek yaşam deneyimine başlamaları için hastalara tavsiyede bulunmayı öncelikli hale getirir. Hasta gerçek yaşam deneyiminde başarılı olduğunda, hem ruh sağlığı profesyoneli hem de hasta daha sonraki basamaklara geçme konusunda güven kazanırlar.

Erkekten Kadına Dönen Hastalar İçin Sakal ve Diğer İstenmeyen Kılların Alınması: Sakal yoğunluğu ve gelişimi karşı cinsiyet hormonu verilerek önemli ölçüde yavaşlatılıp, azaltılamaz. Sakalların elektrolizle alınması genel olarak güvenlidir ve zaman alan bu süreç biyolojik erkeklerin gerçek yaşam deneyimlerini hızlandırır. İşlemin, hemen sonra ortaya çıkan rahatsızlık hissi, daha nadiren pigmentasyonda artma veya azalma, skar oluşumu ve follikülit gibi yan etkileri olabilir. Kılların alınması için resmi tıbbi onaya gerek yoktur. Hasta ne zaman uygun bulursa elektroliz başlayabilir. Genellikle gerçek yaşam deneyimine başlamadan önce yapılması önerilmektedir. Çünkü alınabilmeleri için sakalların görünebilecek kadar uzamaları gereklidir. Birçok hastada etkin bir biçimde sakalları ortadan kaldırabilmek için 2 yıllık düzenli tedavi gerekir. Lazerle kılların alınması yeni alternatif bir yaklaşımdır. Ancak bu konudaki deneyimler sınırlıdır.

X. Cerrahi
Ağır cinsel kimlik bozukluğunda cinsiyetin yeniden belirlenmesi etkili ve tıbben gereklidir. Transseksüalizm veya ağır cinsel kimlik bozukluğu tanısı alan kişilerde, hormon tedavisi ve gerçek yaşam deneyimiyle birlikte cinsiyeti değiştirecek cerrahi girişimlerin etkinliği kanıtlanmıştır. İşinin ehli bir klinisyen tarafından önerildiğinde tıbben gereklidir. Cinsiyetin yeniden oluşturulması, deneysel, elektif, kozmetik veya herhangi bir şekilde seçenek olarak kabul edilebilecek bir durum değildir. Transseksüalizm veya ağır cinsel kimlik bozukluğu için etkili ve uygun bir tedavi yöntemidir.

Cinsiyetin Cerrahi Olarak Yeniden Belirlenmesi Konusundaki Etik Sorularla Nasıl Başa Çıkılmalıdır: Bazı tıbbi profesyoneller de dahil olmak üzere pek çok kişi, cinsel kimlik bozukluğunda yapılacak cerrahi girişimlere etik temelde itiraz etmektedir. Normal cerrahi pratikte, yeniden işlev kazandırmak için hastalıklı dokular çıkarılmakta veya hastanın kendisiyle ilgili imajını düzeltmek için bazı değişiklikler yapılmaktadır. Cinsel kimlik bozukluğu olan kişiye cerrahi girişim uygulandığında yukarıda sayılan koşulların bulunmadığı düşünülebilir mi? Bu durumda cerrahi girişime kim karşı çıkabilir. Cinsel kimlik bozukluğu bulunan kişilerle uğraşan profesyonellerin, anatomik olarak normal olan yapıların değiştirilmesi konusunda kendilerini rahat hissetmeleri önemlidir. Cinsel kimlik bozukluğu bulunan hastanın psikolojik rahatsızlığını, huzursuzluğunu cerrahi girişimin nasıl azalttığını anlayabilmek için, profesyoneller hastalarını dinlemeli, yaşam öykülerini ve ikilemlerini tartışmalıdırlar. Herşeyi yap, zarar verme şeklindeki etik görüş temelinde cerrahi girişime karşı çıkılmasına saygı duyulmalıdır. Ancak tartışılmalıdır ve hastaların kendisinden, cinsel kimlik bozukluğuyla yaşamanın getirdiği psikolojik gerilimi öğrenme şansı da değerlendirilmelidir.

HIV, hepatit B veya C gibi kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlarda, sadece seropozitifliğe bakarak, cinsiyet değiştirme ameliyatları için kişinin uygun ve yeterli olmadığına karar vermek etik değildir.

Cerrahın, Hormon Reçete Eden Klinisyen ve Ruh Sağlığı Profesyoneli İle İlişkisi: Cerrah sadece ameliyatı gerçekleştirmesi için tutulmuş bir teknisyen değildir. Cerrah, uzun dönemli bir tedavi sürecinde yer alan klinisyenler takımının bir parçasıdır. Hastalar, cerraha çoğunlukla derin pozitif bir saygı duyarlar. Bu saygı, ameliyat sonrası uzun dönem takip ve bakımı gerçekleştirebilmek için önemlidir. Hastaya karşı sorumlulukları nedeniyle cerrah, genital cerrahiyi gerekli hale getiren tanıyı anlamalıdır. Cerrahların, hastalarının bu prosedüre uygun oldukları ve yarar görecekleri konusunda kendilerini inandırmak ve rahat hissetmek adına hastalarıyla yeterince uzun süre görüşme şansları olmalıdır. İdeal olan, cerrahın, hastanın psikolojik ve tıbbi takibinde yer alan diğer klinisyenlerle yakın irtibat içinde çalışmasıdır. Bu işin üstesinden en iyi, cinsel kimlik bozukluğu konusunda özelleşmiş interdisipliner bir takımın üyesi olarak gelinebilir. Bununla birlikte bu tür cinsiyet değiştirme takımları her yerde bulunamaz. En azından cerrah, ruh sağlığı profesyoneli ve hormon yazan klinisyenin cinsel kimlik bozukluklarında deneyimli, özelleşmiş ve saygın profesyoneller oldukları konusunda rahatlatılmaya ihtiyaç duyar. Bu genellikle yazılan raporların kalitesi ile yansıtılır. Arasıra, hayali ve çarpıtılmış raporların görülmesi nedeniyle, cerrah, raporun orijinalliğini tespit etmek için ruh sağlığı profesyonellerinden en azından bir tanesi ile kişisel iletişim kurmalıdır.

Herhangi bir cerrahi girişimde bulunmadan önce cerrah, tüm tıbbi koşulları uygun bir şekilde izlemeli, hormon tedavisinin karaciğer ve diğer organ sistemleri üzerindeki etkilerini araştırmalıdır. Bu cerrah tarafından tek başına da yapılabilir, meslaktaşları ile birlikte de yapılabilir. Hemen cerrahi girişim öncesi ortaya çıkabilen koşullar rekonstrüktif genital cerrahide komplikasyonlara neden olabildiğinden, cerrah üroloji alanında da yeterli olmalıdır. Bu özel cerrahi girişimin yapılabilmesi için bilgilendirilmiş onayın tıbbi kayıtlar içinde bulunması gereklidir.

XI. Meme Cerrahisi
Meme büyütme ve memenin çıkarılması, genel popülasyonda çeşitli endikasyonlarla sık yapılan ve kolayca yaptırılabilen ameliyatlardır. Bu ameliyatların nedenleri kozmetik gerekliliklerden kansere kadar değişebilir. Meme görünümü ikincil seks karakteristiği olarak

kesinlikle önemlidir. Buna rağmen, meme boyutu ve görünümü hukuki cinsiyet ve cinsellik tanımları içinde yer almamaktadır. Üreme için önemli de değildir. Meme cerrahisinin yapılmasında, hormon tedavisine başlarken geçerli olan kurallar aynen dikkate alınmalıdır. Her ikisi de vücutta göreceli olarak geri dönüşümsüz değişikliklere neden olurlar.

Erkekten kadına dönenlere yaklaşım, kadından erkeğe dönenlerinkinden farklıdır. Kadından erkeğe dönen hastalarda erkek görünümü kazandırmak için yapılan ilk cerrahi girişim genellikle mastektomidir. Bazı hastalar için gerçekleştirilen tek cerrahi girişim de mastektomidir. Meme dokusunun çıkarılması bir miktar cildin çıkarılmasını da gerektirir. Bu da skar dokusu oluşmasına neden olur. Hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. Kadından erkeğe dönen hastalar hormon tedavisine başlarken aynı zamanda bu cerrahi girişim de yapılabilir. Erkekten kadına dönen hastalarda, eğer klinisyen hormon reçete eder ve cerrah 18 aylık düzenli hormon tedavisinden sonra meme gelişiminin, kişinin sosyal cinsiyet rolünde rahat etmesine yetmeyecek kadar az olduğunu raporla belgelerse göğüs büyütücü mamoplasti ameliyatı yapılabilir.

XII. Genital Cerrahi
Yeterlilik Kriterleri: Buradaki değişik genital cerrahi ameliyatları için minimum yeterlilik ölçütleri, genital cerrahi çabası içinde olan biyolojik erkek ve kadınlar için aynıdır.

1.

Hastanın dahil olduğu ulusça kabul edilen hukuki erişkinlik yaşı.
2.

Tıbbi bir kontrendikasyon olmaksızın 12 aylık sürekli hormon tedavisi.(Aşağıdaki "Hormon ve gerçek yaşam deneyimi olmaksızın cerrahi girişim yapılabilir mi?" bölümüne bakınız.)
3.

12 aylık kesintisiz tam zamanlı gerçek yaşam deneyimi. Orijinal cinsiyete dönüş dönemleri ilerleme konusundaki ambivalansı gösterir ve genellikle bu kriterleri doldurmak için kullanılmaz.
4.

Eğer ruh sağlığı profesyoneli gerekli görürse, sıklığı hasta ve ruh sağlığı profesyoneli tarafından birlikte belirlenmek üzere, gerçek yaşam deneyimi boyunca düzenli ve sorumluluk içinde psikoterapiye katılmak.
5.

Maliyet, hastanede yatış süresi, olası komplikasyonlar ve cerrahi sonrası rehabilitasyon gereklilikleri konusunda bilgi sahibi olduğunun gösterilmesi.
6.

İşinin ehli farklı cerrahlardan haberdar olmak.

Hazır Olma Kriterleri:

1.

Bir cinsel kimliğin yerleşmesi konusunda gösterilebilir gelişme
2.

Çalışma, aile ve kişiler arası ilişkilerdeki güçlüklerle başa çıkabilma konusunda gösterilebilir gelişme. Bu gelişme kişinin ruh sağlığında önemli bir iyileşmeyle sonuçlanmalıdır. Bu durum örneğin, sosyopati, madde kötüye kullanımı, psikoz ve intihara eğilim gibi konularda tatmin edici bir kontrolun bulunduğunu gösterir.

Hormonlar ve Gerçek Yaşam Deneyimi Olmaksızın Cerrahi Girişimde Bulunulabilir mi? Bireyler, yeterlilik kriterlerini doldurmadan ameliyat olamazlar. Genital cerrahi cinsel kimlik bozukluğu tanısına varılanlar için bir tedavidir ve sadece dikkatli bir araştırmadan sonra yapılmalıdır. Genital cerrahi istek üzerine yerine getirilmesi gereken bir hak değildir. Bu standartlar her hasta için bireysel bir yaklaşım imkanı sağlar. Fakat bu, tanısal inceleme, olası psikoterapi, hormonlar ve gerçek yaşam deneyimi gibi bileşenleri olan özel tedavileri kapsayan genel rehberin ihmal edileceği anlamına gelmez. Bununla birlikte, eğer kişi inandırıcı bir biçimde tercih ettiği cinsiyette uzun bir dönem yaşamışsa ve psikolojik olarak sağlıklı olduğu sonucuna varılmışsa gerekli psikoterapi sürecinden sonra genital cerrahi öncesi hormon alması şart değildir.

Cerrahinin Yapılabileceği Koşullar: Cinsel kimlik bozukluğu bulunan kişiler için genital cerrahi tedavi, sadece isteğe bağlı bir tedavi basamağı değildir. Tipik isteğe bağlı girişimler hasta ve cerrah arasında özel bir anlaşmayı gerektirir. Cinsel kimlik bozukluğu tanısı almış bireyler için genital cerrahiye ise sadece bu konuda yetkin bir ruh sağlığı profesyonelinin kapsamlı incelemelerinden sonra kalkışılabilir. Genital cerrahi, bir kere bu kapsamlı incelemenin yapıldığı belgelendikten ve yeterlilik ile hazır olma kriterleri yerine getirildikten sonra yapılabilir. Bu prosedürü takiben, ruh sağlığı profesyoneli, cerrah ve hasta vücutta geri dönüşümsüz değişiklikler yapmanın sorumluluğunu paylaşırlar.

Genital Rekonstrüksiyon Yapacak Cerrah için Koşullar: Cerrah, ulusal olarak bilinen ve itibar edilen bir kurumdan sertifikalı ürolog, jinekolog, plastik cerrah veya genel cerrah olmalıdır. Cerrah, genital rekonstrüksiyon teknikleri konusunda yeterli ve özelleşmiş olmalıdır. Ayrıca, daha deneyimli bir cerrahtan süpervizyonlu eğitim aldığı belgelenmelidir. Hatta bu alanda tecrübeli cerrahlar olsalar bile, tedavi becerilerinin benzer seviyede olan meslektaşları tarafından gözden geçirilmesi arzu edilir. Cerrahlar, yeni tekniklerin tanıtıldığı profesyonel toplantılara da katılmalıdırlar.

İdeal olan, cerrahın birden fazla genital cerrahi teknik konusunda bilgili ve hasta ile tartışarak bireysel olarak ona uygun yöntemi seçebilecek durumda olmasıdır. Cerrahlar tek bir yöntem konusunda beceri kazanmış iseler, bu konuda hastalarını bilgilendirmelidirler. Aynı zamanda bu yöntemi istemeyen ya da bu yönteme uygun olmayan hastaları diğer bir cerraha yönlendirmelidirler.
Erkekten Kadına Dönen Hastalar İçin Genital Cerrahi: Genital cerrahi işlemler orşiyektomi, penektomi, vajinoplasti, klitoroplasti ve labioplastiyi kapsayabilir. Bu işlemler becerikli bir cerrah ve ameliyat sonrası bakım gerektirir. Teknikler, penis derisinin içe çevrilmesi, saplı bir rektosigmoid transplant veya yeni vajen yoluna serbest deri grefti şeklinde olabilir. Vajinoplastide fonksiyonel ve kozmetik olarak kabul edilebilir bir vajenin yanında cinsel duyu sağlamak da önemli bir amaçtır.

Erkekten Kadına Dönenler İçin Diğer Ameliyatlar: Kadınsılığı desteklemek için, tyroid kıkırdağın küçültülmesi, burnun yapılması, yüz kemiklerinde küçültme, yüz kaldırma, yağ alınması destekli yağ dağılımı ayarlanması ve göz kapağının yapılması gibi yöntemleri kapsar. Bunlar için ruh sağlığı profesyonelinin rapor yazmasına gerek yoktur.

Sesi değiştirmeye yönelik cerrahi girişimlerin güvenilirliği ve etkinliği konusunda şüpheler vardır ve bu yöntem yaygın olarak kullanılmadan önce daha fazla takip çalışması yapılması gereklidir. Vokal kordları korumak için, bu yöntemi seçen hastalarda işlem, genel anestezi ve entübasyon gerektiren diğer tüm ameliyatlardan tamamlandıktan sonra yapılmalıdır.

Kadından Erkeğe Dönen Hastalar İçin Genital Cerrahi: Genital cerrahi işlemler, histerektomi, salfingoooferektomi, vajinektomi, metoidioplasti (klitorisin testosteron verilerek 4-5 cm olacak kadar büyütülüp penisin olması gereken lokalizasyona kaydırılarak yapılan alternatif falloplasti işlemi), skrotoplasti, üretroplasti, testis protezlerinin yerleştirilmesi ve falloplastiyi kapsayabilir. Falloplasti için değişik cerrahi teknikler mevcuttur. Tekniğin seçimi anatomik ve cerrahi nedenlerle sınırlandırılmalıdır. Eğer falloplastinin amacı, iyi görünümlü yeni bir fallus, ayakta işeyebilme, cinsel duyu ve/veya koitus yapabilme yeteneği kazandırmak ise, hasta, birçok birbirinden ayrı cerrahi basamaklar bulunduğu, ilave ameliyatlar gerektiren teknik zorlukların yaşanabileceği konusunda açıkça bilgilendirilmelidir. Teoride bir mikrofallus oluşturmak için gereken tek basamaklı bir işlem olan metoidioplasti bile çoğunlukla birden fazla ameliyat gerektirir. Penis yapımı için çok sayıda teknik bulunması da daha ileride teknik gelişmelerin gerekli olduğunu göstermektedir.

Kadından Erkeğe Dönen Hastalar İçin Diğer Ameliyatlar: Erkeksiliği desteklemek için yapılabilecek diğer ameliyatlar, kalçadaki, bacak ve butlardaki yağları azaltmak amaçlı liposuctionı kapsar.

XIII. Değişim Sonrası Takip
İyi bir psikososyal sonuç alınabilmesi için gerekli faktörlerden birisi olan ameliyat sonrası uzun dönemli takip teşvik edilmelidir. Hastanın daha sonraki anatomik ve tıbbi sağlığı için, aynı zamanda cerrahın ameliyatın faydaları ve sınırları ile ilgili bilgi sahibi olabilmesi için takip çok önemlidir. En iyi cerrahi sonucu alabilmak için bütün hastalara, cerrah tarafından yapılacak uzun dönemli bir takip önerilir. Uzaktan gelen ve ameliyatı yapan cerrahlar, hastanın yaşadığı bölgede ekonomik olarak karşılanabilir uzun dönem ameliyat sonrası bakım sağlama çabalarına kendi takip planlarında yer vermelidirler. Ameliyat sonrası bazı hastalar, hormon reçete eden klinisyenin takibinden de kaçınmaktadırlar. Hastalar, hormonal ve cerrahi olarak tedavi edilen hastalarda ortaya çıkması olası sorunları önleme, teşhis ve tedavi etme konusunda en en iyi seçeneğin bu klinisyenler olduğunun farkına varamamaktadırlar. Ameliyat sonrası hastalar, yaşları için önerilen rehbere göre düzenli tıbbi incelemelere devam etmelidirler. Takip gereksinimi ruh sağlığı profesyonellerini de kapsar. Ruh sağlığı profesyonelleri diğer profesyonellere göre hastalarla daha uzun zaman geçirmişlerdir ve ameliyat sonrası uyum sorunlarını gidermek için en uygun durumda olanlar onlardır.

Kaynaklar ve Okuma Önerileri:
Amerikan Psikiyatri Birliği.(2000) DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı, ikinci baskı. (Çev.E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2005.

Blum D (1997). *** and brain: Biological differences between men and women. Penguin Putnam Company.

Doğan S, Doğan M (2006). Possible gender identity disorder in an extremely religious Muslim family. Arch *** Behav, 35(6):645-646.

Fausto-Sterling A(1985). Myths and gender: Biological theories about women and men. Basic Books. New York.

Fausto-Sterling (2000). ***ing and body: Gender politics and the construction of ***uality. A Basic Books. New York.

The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's Standards Of Care For Gender Identity Disorders, Sixth Version.(2001) wpath.org/Documents2/socv6.pdf

Karalı NT. Çalıkuşu C, Özdemir YÖ, Keser V, Yüksel Ş (1998). Cinsiyet değiştirme ameliyatlarında standart değerlendirme: Karar verme ve bakım ilkeleri. Nöropsikiyatri Arşivi. 35(1):48-54.

Krujiver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren L, Swaab DE (2000). Male-to-female trans***uals have female neuron numbers in a limbic nucleus. Journol of Clinical Endocrinology, 85, 2043-2040.

Maurice WL. ***ual medicine in primary care (pp 117- 124). St Louis: Mosby; 1998.

Miracle TS, Miracle AW, Baumeister RF (2003). Human ***uality: Meeting your basic needs. Prentice Hall. New Jersey.

Money J (1993). Genes, genitals, hormones and gender: Selected readings in ***ology. Prometheus Boks. New York.

Strong B, De Vault C, Sayad BW (1996). Core concepts in human ***uality. Mayfield Publishing Company. California.

Sungur MZ, Yalnız Ö (1999). Transseksüalite: İlgili kavramlar ve cinsiyet düzenleme girişimleri. Klinik Psikiyatri Dergisi, 1999; 2(1): 49-54.

Zucker KJ. (2005a) Gender identity disoder in children and adolescents.Annu.Rev. Clin. Psychol. 1:17.1-17.26

Zucker KJ.(2005b) Gender identity disoder in girls.In Handbook of Behavioral and Emotional Problems in Girls. Bell DJ, Foster SL, Mash EJ,(Editors). Kluwer Academic/ Plenum Publishers, pp.285-319.New York.

Yrd. Doç. Dr. Sultan Doğan, Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Tekirdağ.

Uzm. Dr. Mehmet Doğan, TC Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu, Yenibosna, İstanbul.

__________________