Bel Ağrısının Devamı..
1990'da George Washintgon Üniversitesi Tıp Merkezi'nden S.C. Boden ve ekibi, bel ağrısı veya siyatikten hiç yakınmamış olan 67 hastayı incelediler. Bel fıtığı sıklıkla bel ağrısının nedeni olarak gösterilmiştir. Öte yandan 60 yaşın altındaki insanların beşte birinde hiç bel ağrısı olmadığı halde, BTveya MRI bel fıtığı göstermiştir! Bu gibilerin yarısında bel fıtığı diskin kabarması evresindeydi; bel fıtığının bu en hafıf şekli de sık olarak ağrının nedeni olarak düşünülmüştür. MRI, 60 yaşın üstünde olanların üçte birinde bel fıtığı, yaklaşık % 80'inde kabarmış disk ve hemen hemen hepsinde yaşlılığa bağlı disk dejenerasyonu gösterdi. Gençlerde nadir olan omurilik kanalı daralması (spinal stenoz), 60 yaşın üstünde ve hiç bel ağrısı olmayan insanların beşte birinde bulundu. Benzer olarak, 1994'te Hoaq Memorial Hastanesi'nden (Kaliforniya) M.N. Brant-Zawadski ve ekibinin yaptıkları incelemede, 98 ağrısız hastanın üçte ikisinde anormal disk bulundu. Bunlardan çıkan sonuç şudur: BT veya MRI bel fıtığı gösterirse bıınun anlamı hastada yalnızca bel fıtığı olduğudur; ağrının nedeni bel fıtığı olmayabilir. Bir başka deyişle bel fıtığının ağrısız da olabileceği anlaşılmıştır.
Artık şöyle düşünmemiz gerekiyor: BT veya MRI bel omurlarında bir anormallik gösterirse bunun bel ağrısının nedeni olup olmadığı kesin olarak söylenemez; bu anormallik ağrısız olup rastlantı sonucu bulunmuş da olabilir. Ayrıca en iyi BTve MRI'ler bile beldeki bir kas spazmını veya bağ incinmesini her zaman gösteremez. Bir ortopedist haklı olarak şöyle demektedir: "Hastada klinik bulgular yokken, sırf MRI anormal diye ameliyat etmek, felakete doğru ilk adımdır". Hastanın muayenesi en az BT veya MRI kadar gereklidir.
Durumu zorlaştıran bir başka husus da had (akut) bel ağrısı olan hastaların hızla iyileşmesidir. Tedavileri karşılaştıran bir çalışma göstermişrir ki iyileşme süresi, tedaviyi yapan ister aile doktoru, ister ortopedik cerrah olsun değişmemektedir. Buna karşı tedavi masrafları farklıdır; aile doktoru en ucuz, ortopedist en pahalı tedaviyi vermektedir. Hipokrat'ın doktorlara "Primum non nocere" (önce hastana zarar verme) öğüdü özellikle bel ağrılarında geçerlidir. Had bel ağrılarının hemen daima geçici olduğu unutulmamalıdır.
Eskiden bel ağrılarında uzun süre yatak istirahati verilirdi. Bu yaklaşımın iki dayanağı vardı: Bazı hastaların yatınca geçici de olsa ağrıdan kurtulması ve omurlararası diskler içindeki basıncın yatar durumda en düşük olması. Ancak suçlanan disk masum olabilir; ayrıca hastaların çoğu zaten zamanla iyileşir. Bu gerçeklere karşın, 10 yıl öncesine kadar, bu gibi hastalara 1-2 hafta tam yatak istirahati (yalnız tuvalet için ayağa kalkma izni) veriliyordu. Yatak istirahatinin gözden düşmesi, eski doktorlann her hastalıkta hastadan kan almalarında (hacamat
vb) olduğu gibi, çok çabuk oldu. Bugün 1-2 hafta yatak istirahatı afaroz edilmiştir; hasta olabildiğince çabuk günlük işlerine dönmektedir.
Kısa Yatak İstirahati
Uzun yatak istirahati hala standart uygulamayken, bu makalenin yazarı ve ekibi, 7 günlük ve 2 günlük yatak istirahatlerini kıyasladılar. Sonuç çarpıcıydı: Ağrıdaki 3 hafta sonraki ve 3 ay sonraki hafifleme, hareketin kısıtlanması, günlük işleri yapabilme ve tedaviden memnun kalma bakımından hiçbir fark yoktu. Doğal olarak, uzun süre istirahat edenler işlerine daha az gidebildi. Ağrının şiddeti, süresi ve muayene bulguları, hastanın kaç gün istirahat etmesi gerektiğine bir ölçü olamıyordu. Hastanın yatakta kaldığı gün sayısını belirleyen tek şey doktorun tavsiyesiydi.
Başka çalışmalar da bu görüşü doğruladı. 4 gün istirahatle 2 gün istirahat veya hiç istirahat etmemek arasında bir fark yoktu. Egzersize devam etmenin ağrıyı artıracağı veya iyileşmeyi geciktireceği korkusu yersizdi. Aslında günlük işlere devam etmek, istirahatten daha iyi sonuçlar vermektedir. Had bel ağrısında ağrıya rağmen işlerine devam edenlerde ağrının kronikleşmesi (3 aydan fazla sürmesi) daha az görülmektedir; böyle hastalar, yatarak ağrının geçmesini bekleyenlere oranla, sağlık servislerine daha az başvurmaktadırlar (Doğal olarak kas kuvvetiyle hayatlarını kazananlar- hamallar, sporcular
vb- işlerine oturarak çalışanlar kadar çabuk dönemezler. Bunlara tam iyileşene kadar daha hafıf bir iş verilebilir).
Son araştırmalar birçok edilgen tedavinin de hiçbir yararı olmadığını göstermiştir. Örneğin, bel ağrısında çekme (traksiyon), TENS (deriden hafıf elektrik vererek ağrının giderilmesi) ve omurganın küçük eklemlerine kortizon benzerleri enjekte etmenin uzun vadede hemen hemen hiçbir yararı yoktur. Buna karşı had veya kronik bel ağrısının önlenme tedavisinde egzersiz çok önemlidir. Tek bir egzersiz şekli yetersizdir; genel olarak geliştirici aerobikle birlikte, sırt kaslarını kuvvetlendirici özel egzersizler uygulanmalıdır.
Bugün şu nokta kesin olarak anlaşılmıştır: Beldeki ağrı geçtikten sonra programlı bir şekilde egzersiz yapanlarda ağnnın tekrarlaması çok azalmaktadır. Egzersiz, hastayı eğitmekten (örneğin, dizleri kırmadan yerden ağır bir şey kaldırmaktan kaçınmak gibi) veya korse vermekten çok daha etkilidir. Kronik bel ağrısı olanlar da egzersizden yararlanır. Had bel ağrısı olanlar, ağrılı dönemde işlerine devam etmekle beraber, egzersiz yapmamalı, egzersize ağrı geçtikten sonra başlamalıdır. Buna karşı, kronik bel ağrısı olanlar ağrı varken bile egzersizden yararlanırlar.
Tedavi stratejisinin öteki ucunda ameliyat vardır. Ameliyat için şu koşullar gereklidir: BT veya MRI'de bel fıtığı, bu bel fıtığına uyan bir ağrı, omurilikten çıkan sinir köklerinin baskı altında oluşu ve ameliyat dışı tedavilere 6 hafta cevap vermemek.
Bu gibi hastalarda ameliyat, ağrıyı daha hızlı geçirir. Ne yazık ki, bu koşullara uymayan birçok hasta da ameliyat edilmektedir. Bu yüzden ameliyata rağmen ağrının devam ettiği birçok olgu bilinmektedir. Doğal olarak ağrının nedeni bel fıtığı değilse, ameliyat ağrıyı geçiremez.
Bel Ağrısında Cerrahi
Bel fıtığının üzerinde biraz durmak gerekir. Bel fıtığı 30 ile 50 yaşlar arasında çok sıktır. Bel fıtığının en önemli belirtileri bacakta ağrı, uyuşma ve karıncalanmadır; öyle ki çoğu kez bacak ağrısı bel ağrısından fazladır. MRI'nin bel fıtığı göstermesiyle yetinilmemelidir; muayenede şu bulgular da olmalıdır: omurilikten çıkan sinir köklerinin baskı altında oluşu, bacak reflekslerinin anormal oluşu, bacakta his azalışı, bacakta kas kuvvetinin ve hareketin azalışı. Ancak MRI ve muayene bulguları uyumluysa bel fıtığı düşünülmelidir.
Son çalışmalara göre bel fıtığı olanlarda bile kendiliğinden iyileşme kuraldır. MRI çalışmaları gösterdi ki omurlararası diskin fıtık yapmış (yerinden kaymış) bölümü zamanla kendiliğinden büzülür ve hastaların % 90'ı bir yıl içinde iyileşir. Ağrıya yol açan bel fıtıklarının yalnızca % 10'u ameliyat gerektirir. Bel ağrılarının çoğu bel fıtığına bağlı olmadığından, bu gibi hastaların yalnızca % 2'sinde ameliyat zorunludur.
Bu gerçeklere rağmen bel fıtığı en sık ameliyat edilen bel hastalığıdır. 280 bel ağrılı hastayı uzun süre inceleyen (Oslo Ullevaal Hastanesi'nden) Henrik Weber, bel ağrılarında bu kadar sık ameliyat yapılmasının gereğini sorgulamaktadır. Her ne kadar ameliyat olanlarda ameliyatsız tedaviye oranla ağrı daha hızlı kayboluyorsa da uzun vadede bu fark silinir. 4 ve 10 yıllık izlemelerde ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi edilenler birbirinden ayırt edilemez. Demek ki hastanın tercih ettiği ameliyatsız bir tedavi yabana atılmamalıdır.
65 yaşın üstündekilerde bel ameliyatlarının birinci nedeni spinal stenozdur (omurga kanalının darlığı). 1979-1990 arasında bel fitığı ameliyatları %39, spinal stenoz ameliyatları % 343 artmıştır. Bu artışın nedeni belli değildir; fakat yeni BT ve MRI tekniklerinin spiral stenozu daha sık göstermesine bağlı olabilir. Bu hastalıkta ameliyatm gereği daha da tanışmalıdır. Spinal stenozun amelivatla tedavisi oranı çok değişkendir. Örneğin ABD'de 65 yaşın üstündekilerde spinal stenoz ameliyatı yüz binde otuzken Utah'ta 132'dir.
Spinal stenoz cerrahisi, bel fıtığından daha karmaşıktır. Bir kere omurga kanalı darlığı tek bir düzeyde değil, omurga boyunca birçok düzeyde oluşur; aslında bel fıtığında da durum budur. Ayrıca bu hastalar yaşlıdır ve ameliyat sonrası olumsuzluklara daha açıktır. Nihayet bu hastalıkta bel fıtığına göre ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi sonuçları nasıldır? Bunu iyi bilmiyoruz. Spinal stenoz belirtileri ilerleyici olmadığından ameliyat acil değildir; bunda yine hastaların tercihleri rol oynamaktadır.
Bel ağrıları ABD'de her yıl 50 milyar dolar kayba yol açtığından önemsiz sayılamaz. Halkın çoğu bu duruma omuz silkip geçer. Hemen herkeste bel ağrısı olur; o halde bel ağrısını hayatın bir parçası saymak gerekir. Hastaya dişini sıkması, en çok birkaç haftada ağrının kendiliğinden geçeceği anlatılmalıdır. Ameliyat konusundaki tavsiyeler o kadar değişkendir ki bel ağrısı uzmanları ameliyata ihtiyatla yaklaşmalı ve hastanın hangi tedaviyi tercih ettiğine önem vermelidirler.
Bel ağrılarının giz dolu oluşu ve önemli ekonomik kayıplara yol açışı bu konudaki araştırmaları hızlandırmıştır. Bazı doktorların "iki aspirin al ve sabah beni ara" şeklindeki klişeleşmiş tavsiyesi hatıra gelmektedir. Daha olumlu bir yaklaşım şöyle olmalıdır: "Gerek duydukça ağrı hapları al; kendini formda tut; had bel ağrılarında yatıp ağrının geçmesini bekleme, günlük işlerine devam et ve bir hafta içinde olacak değişiklikleri bana bildir". Bel ağrısı insanı perişan edebilir; fakat geçicidir. Sabır ve zamanla bel ağrılarının çoğu kendiliğinden geçer.